Сведения о заявителе

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __._______________.____ г.

Место рождения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________________

Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии) _____

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (при наличии), номер телефона

(при наличии): ____________________________________________________________

Категория заявителя: гражданин без определенного места

жительства/гражданин, обучающийся по очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность по образовательным программам

среднего профессионального образования или высшего образования/гражданин,

проживающий на территории монастыря, храма и другого культового

здания/гражданин, связанный по условиям и характеру работы с постоянным

передвижением (нужное подчеркнуть).

Прошу зарегистрировать по месту пребывания

с __._______________.____ г. по __._______________.____ г.

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии),

элемент улично-дорожной сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии),

помещение в пределах квартиры (при наличии)

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись заявителя)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту пребывания, согласен: ________________

(подпись

заявителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через должностное лицо организации (нужное

подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __._______________.____ г.

Лицо, предоставившее помещение (должность уполномоченного должностного

лица): ____________________________________________________________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя, лица, предоставившего помещение,

подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета/ответственного лица, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __._______________.____ г.