Сведения о заявителе

Сведения о заявителе:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.__________.____ г.

Гражданство: ______________________________________________________________

Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда

выдан, код подразделения): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес, номер телефона (при наличии): _____________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о документе (номер, кем и когда выдан), в котором допущена

опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки: ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись заявителя)

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного

представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных

опечаток и (или) ошибок, согласен: ________________________________________

(подпись заявителя)

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю: ______________________

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.__________.____ г.