Сведения о представителе заявителя по доверенности

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения) (при наличии): __________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности (наименование документа, место совершения, адрес

удостоверения, дата совершения): __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать по месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной

сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии), помещение в пределах

квартиры (при наличии)

Документ, являющийся основанием для вселения в жилое помещение (сведения о

нем):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту жительства, согласен: ________________

___________________________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через ответственных лиц/предоставить мне через МФЦ

(нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.________.____ г.