Сведения о гражданине, предоставившем жилое помещение

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись гражданина, предоставившего жилое помещение)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту жительства, согласен: ________________

___________________________________________________________________________

(подпись гражданина, предоставившего жилое помещение)