Сведения о представителе заявителя по доверенности

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности (наименование документа, место совершения, адрес

удостоверения, дата совершения): __________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать по месту пребывания

с __._______________.____ г. по __._______________.____ г.

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии),

элемент улично-дорожной сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии),

помещение в пределах квартиры (при наличии)

Документ, являющийся основанием для временного проживания (сведения о нем):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту пребывания, согласен: ________________

___________________________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/

предоставить мне через ответственных лиц/предоставить мне через

МФЦ/направить по почте по адресу жилого помещения, указанного в заявлении о

регистрации по месту пребывания (нужное подчеркнуть).