Сведения о заявителе

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __._____________.____ г.

Место рождения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________________

Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (при наличии), номер телефона (при

наличии): _________________________________________________________________

Направление на проживание в центре временного размещения вынужденных

переселенцев (номер, кем и когда выдано): _________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать по месту пребывания

с: __._____________.____ г. по __._____________.____ г.

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной

сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии), помещение в пределах

квартиры (при наличии)

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись заявителя)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту пребывания, согласен: ________________

(подпись заявителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через должностное лицо организации (нужное

подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __._____________.____ г.

Лицо, предоставившее помещение (должность уполномоченного должностного

лица): ____________________________________________________________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя, лица, предоставившего помещение,

подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета/ответственного лица, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.______________.____ г.