Сведения о законном представителе заявителя

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки или попечительства

(в случае установления опеки или попечительства) (серия и номер документа,

кем и когда выдан): _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): _____________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись законного представителя заявителя)

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного

представителя в объеме, необходимом для исправления допущенных опечаток и

(или) ошибок, согласен: ___________________________________________________

(подпись законного представителя заявителя)

Выражаю согласие с получением результатов предоставления государственной

услуги другим законным представителем несовершеннолетнего:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Дата подачи заявления (запроса): __._________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи законного представителя подтверждаю: ________

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __._________.____ г.