Сведения о заявителе

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __._______________.____ г.

Место рождения: ___________________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________________

Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты записи акта о рождении (номер записи, дата записи, наименование

органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского

состояния) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, выданный компетентным органом иностранного государства,

подтверждающий факт регистрации рождения (серия и номер документа, кем и

когда выдан): _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона (при наличии): ______

___________________________________________________________________________