Свидетельство о регистрации по месту пребывания (в форме электронного документа) (Форма N 43)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N _________

о регистрации по месту пребывания

(в форме электронного документа)

Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о том, что он (она) зарегистрирован (зарегистрирована) по месту пребывания

по адресу:

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная

___________________________________________________________________________

территория), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной

___________________________________________________________________________

структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание

__________________________________________________________________________,

(строение), помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры

(при наличии)

на срок с "__" _____________ ____ г. по "__" _____________ ____ г.

Документ (сведения) о рождении:

Реквизиты записи акта о рождении (в случае государственной регистрации

рождения уполномоченным органом Российской Федерации)

Номер записи ______________________________________________________________

Дата составления "__" _____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация

___________________________________________________________________________

рождения в соответствии с Федеральным законом от 15 ноября 1997 г.

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

Документ, подтверждающий факт регистрации рождения (в случае регистрации

рождения, произведенной компетентными органами иностранных государств за

пределами территории Российской Федерации)

Серия __________ N ________________________________________________________

Дата выдачи "__" ___________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование компетентного органа иностранного государства,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

Начальник (руководитель) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, код подразделения)

___________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

┌──────────────────────────────┐ "__" ___________ ____ г.

│ Сведения о сертификате ключа │

│ усиленной квалифицированной │

│электронной подписи начальника│

│ (руководителя) органа │

└──────────────────────────────┘