Свидетельство о регистрации по месту пребывания (Форма N 45)

Эмблема многофункционального центра

СВИДЕТЕЛЬСТВО N _________

о регистрации по месту пребывания

Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о том, что он (она) зарегистрирован (зарегистрирована) по месту пребывания

по адресу:

___________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование (федеральная

___________________________________________________________________________

территория), населенный пункт (при наличии), элемент планировочной

___________________________________________________________________________

структуры (при наличии), элемент улично-дорожной сети (при наличии), здание

__________________________________________________________________________,

(строение), помещение (при наличии), помещение в пределах квартиры

(при наличии)

на срок с "__" _____________ ____ г. по "__" _____________ ____ г.

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность,

вид _________________, серия ______________________ N ___________________,

дата выдачи "__" ___________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование выдавшего органа, код)

Начальник (руководитель)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, код подразделения)

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

┌──────────────────────────────┐

│ Сведения о сертификате ключа │

│ усиленной квалифицированной │

│электронной подписи начальника│

Выдано: │ (руководителя) органа │

Дата и время выдачи ______________________ └──────────────────────────────┘

Уполномоченный сотрудник многофункционального центра:

_________________________ ___________

(фамилия, инициалы) (подпись) МП