Сведения о заявителе

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.__________.____ г.

Место рождения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________________

Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (при наличии): ______________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): _____________________________________________

Прошу снять меня с регистрационного учета по месту пребывания

по адресу: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с досрочным убытием __.__________.____ г. (указать дату убытия)

Достоверность изложенных сведений подтверждаю: ____________________________

(подпись заявителя)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для снятия с регистрационного учета по месту пребывания,

согласен: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по почте по

адресу жилого помещения, указанного в заявлении о регистрации по месту

пребывания (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.__________.____ г.