Сведения о представителе заявителя по доверенности

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи в федеральном регистре сведений о населении (при наличии): ___

___________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности (наименование документа, место совершения, адрес

удостоверения, дата совершения): __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу снять с регистрационного учета по месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с убытием к новому месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю: ____________________________

___________________________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для снятия с регистрационного учета по месту жительства,

согласен:

___________________________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/

предоставить мне через ответственных лиц/предоставить мне через МФЦ

(нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи представителя заявителя по доверенности

подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица МФЦ/уполномоченного

должностного лица органа регистрационного учета/ответственного лица,

принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.__________.____ г.