Сведения о представителе заявителя по доверенности

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности (наименование документа, место совершения, адрес

удостоверения, дата совершения): __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о документе (номер, кем и когда выдан), в котором допущена

опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки: ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного

представителя в объеме, необходимом для исправления допущенных опечаток и

(или) ошибок, согласен: ___________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

Дата подачи заявления (запроса): __._________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи представителя по доверенности подтверждаю: __

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __._________.____ г.