Сведения об уполномоченном представителе юридического лица, предоставившего жилое помещение

Сведения об уполномоченном представителе юридического лица, предоставившего

жилое помещение:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.__________.____ г.

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи в федеральном регистре сведений о населении (при наличии): ___

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя, имеющего право

действовать от имени юридического лица на основании доверенности

(наименование документа, реквизиты документа): ____________________________

___________________________________________________________________________

Прошу снять с регистрационного учета по месту пребывания

по адресу: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с досрочным убытием __._________.____ г. (указать дату убытия, если

известна)

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю: ____________________________

___________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица,

предоставившего жилое помещение)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для снятия с регистрационного учета по месту пребывания

убывшего гражданина, согласен:

___________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица,

предоставившего жилое помещение)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по почте по

адресу жилого помещения, указанного в заявлении о регистрации по месту

пребывания (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи уполномоченного представителя юридического

лица, предоставившего жилое помещение, подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.__________.____ г.