Сведения о законном представителе заявителя

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки или попечительства

(в случае установления опеки или попечительства) (серия и номер документа,

кем и когда выдан): _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать по месту пребывания

с __.______________.____ г. по __.______________.____ г.

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной

сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии), помещение в пределах

квартиры (при наличии)

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись законного представителя заявителя)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту пребывания, согласен: ________________

___________________________________________________________________________

(подпись законного представителя заявителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через должностное лицо организации (нужное

подчеркнуть).

Выражаю согласие с получением результатов предоставления государственной

услуги другим законным представителем несовершеннолетнего:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить другому

законному представителю несовершеннолетнего лично/предоставить через

должностное лицо организации (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.____________.____ г.

Лицо, предоставившее помещение (должность уполномоченного должностного

лица): ____________________________________________________________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи законного представителя заявителя, лица,

предоставившего помещение, подтверждаю: ___________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета/ответственного лица, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.____________.____ г.