Сведения о представителе заявителя по доверенности

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности (наименование документа, место совершения, адрес

удостоверения, дата совершения): __________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать по месту пребывания

с __.______________.____ г. по __.______________.____ г.

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной

сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии), помещение в пределах

квартиры (при наличии)

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту пребывания, согласен: ________________

___________________________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/

предоставить мне через должностное лицо организации (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.____________.____ г.

Лицо, предоставившее помещение (должность уполномоченного должностного

лица): ____________________________________________________________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи представителя заявителя по доверенности,

лица, предоставившего помещение, подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета/ответственного лица, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.____________.____ г.