Сведения о представителе заявителя по доверенности, выданной законным представителем заявителя

Сведения о представителе заявителя по доверенности, выданной законным

представителем заявителя

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности (наименование документа, место совершения, адрес

удостоверения, дата совершения): __________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу снять с регистрационного учета по месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с убытием к новому месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю: ____________________________

___________________________________________________________________________

(подпись законного представителя заявителя/представителя заявителя,

по доверенности, выданной законным представителем заявителя

(нужное подчеркнуть)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для снятия с регистрационного учета по месту жительства,

согласен:

___________________________________________________________________________

(подпись законного представителя заявителя/представителя заявителя

по доверенности, выданной законным представителем заявителя

(нужное подчеркнуть)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через ответственных лиц/предоставить мне через МФЦ

(нужное подчеркнуть).

Выражаю согласие с получением результатов предоставления государственной

услуги другим законным представителем несовершеннолетнего:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить другому

законному представителю несовершеннолетнего лично/предоставить через

ответственных лиц/предоставить через МФЦ (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи законного представителя

заявителя/представителя заявителя по доверенности, выданной законным

представителем заявителя, подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица МФЦ/уполномоченного

должностного лица органа регистрационного учета/ответственного лица,

принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.__________.____ г.