Сведения о заявителе

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.________.____ г.

Место рождения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________________

Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрации по месту жительства не имею

Номер телефона (при наличии): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать по месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной

сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии), помещение в пределах

квартиры (при наличии)

Документ, являющийся основанием для вселения в жилое помещение (сведения о

нем):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись заявителя)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту жительства, согласен: ________________

(подпись

заявителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через ответственных лиц/предоставить мне через МФЦ

(нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.________.____ г.