Сведения о представителе заявителя по доверенности

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __._______________.____ г.

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии)): __________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности (наименование документа, место совершения, адрес

удостоверения, дата совершения): __________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать по месту пребывания

с __._______________.____ г. по __._______________.____ г.

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии),

элемент улично-дорожной сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии),

помещение в пределах квартиры (при наличии)

Документ, являющийся основанием для временного проживания (сведения о нем):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту пребывания, согласен: ________________

___________________________________________________________________________

(подпись представителя заявителя по доверенности)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через ответственных лиц/предоставить мне через

МФЦ/направить по почте по адресу жилого помещения, указанного в заявлении

о регистрации по месту пребывания (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __._______________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи представителя заявителя по доверенности

подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица МФЦ/уполномоченного

должностного лица органа регистрационного учета/ответственного лица,

принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __._______________.____ г.