Сведения о лице, предоставившем жилое помещение

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): _____________________________________________

Прошу снять с регистрационного учета по месту пребывания

по адресу: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с досрочным убытием __.__________.____ г. (указать дату убытия,

если известна)

Кадастровый номер (при наличии): ___________________-______________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю: ____________________________

___________________________________________________________________________

(подпись лица, предоставившего жилое помещение)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в ц объеме,

необходимом для снятия с регистрационного учета по месту пребывания

убывшего гражданина, согласен:

___________________________________________________________________________

(подпись лица, предоставившего жилое помещение)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по почте по

адресу жилого помещения, указанного в заявлении о регистрации по месту

пребывания (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи лица, предоставившего жилое помещение,

подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность должностного лица органа регистрационного учета,

принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.__________.____ г.