Направление на приобретение проездных документов на авиационном транспорте для проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно

См. данную форму в MS-Word.

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Направление N │ │ │ - │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

на приобретение проездных документов на авиационном транспорте для

проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно

В ________________________________________________________________

название транспортной организации

В соответствии с государственным контрактом от "__" _____ г. N ___

настоящее направление выдано для обеспечения бесплатного проезда

гражданина - получателя социальных услуг

Срок действия направления: с "__" ________ до "__" _______ 2005 г.

┌──────────────────────┬─────┬───────────┬───────────┬───────┬──────────┐

│Фамилия, имя, отчество│СНИЛС│ Категория │Срок начала│Пункт │ Пункт │

│ │ │ граждан - │(окончания)│отправ-│назначения│

│ │ │получателей│ путевки │ления │ │

│ │ │социальных │ │ │ │

│ │ │ услуг │ │ │ │

├──────────────────────┼─────┼───────────┼───────────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─────┴───────────┴───────────┴───────┴──────────┘

Документ, удостоверяющий личность гражданина - получателя

социальных услуг:

_______________ серия _______ N _______ выдан "__" _______________

__________________________________________________________________

М.П. Руководитель ____________________

подпись и фамилия