Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица (лица, имеющего право на получение компенсации) (Форма)

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели

(смерти) застрахованного лица (лица, имеющего право

на получение компенсации)

N ______ "__" __________ ____ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходивший военную службу в ______________________________________________

(указывается наименование военного

__________________________________________________________________________,

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

"__" _____________________ ____ г. погиб (умер) вследствие увечья (ранения,

травмы, контузии) _________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз в соответствии

__________________________________________________________________________,

с заключением (справкой) военно-медицинского учреждения

медицинской организации)

полученного в период прохождения военной службы при следующих

обстоятельствах: __________________________________________________________

(указываются установленные обстоятельства в соответствии

с рапортом по факту

___________________________________________________________________________

гибели (смерти), материалами проверки сообщения о преступлении

или уголовного дела и иными документами)

Из списков личного состава исключен приказом ______________________________

(наименование военного

___________________________________________________________________________

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации,

дата и номер приказа)

Уголовное дело по факту гибели (смерти) ___________________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________________

(указываются дата возбуждения уголовного дела, орган,

принявший решение, или не возбуждалось)

В личном деле ___________________________________ значатся лица, являющиеся

(фамилия, инициалы)

в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному государственному

страхованию:

;

---------------------------------------------------------------------------

(указываются родственное (иное) отношение, фамилия, имя, отчество

(при его наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, полный почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии с

пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)

Справка оформлена для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

_____________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя)

_____________________________________________________

кадрового подразделения военного следственного органа

_____________________________________________________

Следственного комитета Российской Федерации)

_________________________ _____________ _____________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.