Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу (лицу, имеющему право на получение компенсации) инвалидности (Форма)

Угловой штамп

военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при установлении застрахованному лицу (лицу, имеющему право

на получение компенсации) инвалидности

N ______ "__" __________ ____ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

проходящему (проходившему) военную службу в _______________________________

(указывается наименование

военного

__________________________________________________________________________,

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)

"___" __________ ____ г. установлена инвалидность __________________ группы

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности

в соответствии со справкой,

___________________________________________________________________________

выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

Справка оформлена для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия

решения о выплате страховой суммы.

___________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя)

___________________________________________________________

кадрового подразделения военного следственного органа

___________________________________________________________

Следственного комитета Российской Федерации)

_________________________ _____________ _____________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.