Приложение N 6. Заявление (рапорт) о выплате страховой суммы (компенсации) (Форма)

Руководителю ______________________________

(наименование страховщика

(военного следственного органа

Следственного комитета

Российской Федерации)

,

от ----------------------------------------

(фамилия, имя, отчество

(при его наличии)

проживающего по адресу ____________________

___________________________________________

,

-------------------------------------------

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________

(вид документа, серия, номер,

___________________________________________

когда и кем выдан)

Контактный телефон ________________________

Заявление (рапорт)

о выплате страховой суммы (компенсации)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы

(компенсации) в связи с ___________________________________________________

(указывается страховой случай

___________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

"Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и

начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации")

Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

____________________________.

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ я, ___________________________________________, отказываюсь

(фамилия, инициалы заявителя)

от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию,

причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным

правовым актам Российской Федерации.

К заявлению (рапорту) прилагаю следующие документы <1>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" __________ ____ г. Подпись заявителя ___________________

Подпись ___________________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

__________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя)

__________________________________________________________

кадрового подразделения военного следственного органа

__________________________________________________________

Следственного комитета Российской Федерации)

_________________________ _____________ _____________________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.