2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на подагру, в том числе пациентам с недиагностированным воспалительным артритом, проводить пункцию синовиальной сумки сустава) или пункцию синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования или биопсию узлов (тофусов) с последующим исследованием химических свойств синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе или патолого-анатомического исследования биопсийного материала с целью определения кристаллов МУН [34, 35, 44, 62, 71, 62].

УУР A, УДД 2

Комментарии. Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока (близка к 100%), что позволяет считать метод золотым стандартом диагностики подагры, тогда как максимальная специфичность различных комбинаций клинических признаков подагры не превышает 88,5%, а чувствительность - 70% [72]. Тем не менее отсутствие кристаллов МУН в СЖ не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода составляет только 70%) [73 - 75]. Диагностика подагры без поиска кристаллов МУН остается неточной, подчеркивая важность изучения СЖ для диагностических целей в рутинной клинической практике. Так как атипичные проявления подагры не редкость, а идентификация кристаллов позволяет поставить точный диагноз подагры, необходимо исследование СЖ во всех случаях недиагностированного воспалительного процесса [44]. Имеющиеся данные показывают, что подагра - наиболее частая причина недифференцированного острого артрита [63, 76 - 78].

- Рекомендуется всем пациентам с отсутствием артрита на момент осмотра проведение пункции синовиальной сумки сустава или пункции синовиальной сумки сустава под контролем ультразвукового исследования в межприступный период (в этом случае желательно проводить пункцию сустава, воспаленного ранее), так как идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава позволяет диагностировать подагру в межприступном периоде, хотя вероятность их обнаружения в этом случае несколько меньше [75].

УУР C, УДД 4

Комментарии. СЖ может быть получена не только из воспаленного, но и из интактного на данный момент, но ранее поражавшегося сустава (вероятность выявления кристаллов МУН превышает 70%), а также из ранее не пораженного сустава. В последнем случае вероятность выявления кристаллов МУН у пациентов, соответствующих клиническим критериям подагры, достигает 40% [72].

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на септический артрит выполнить микробиологическое (культуральное) исследование СЖ на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (Streptococcus pyogenes и т.д.) для подтверждения или опровержения диагноза септического артрита даже в случае идентификации кристаллов МУН [34, 80, 81].

УУР C, УДД 4

Комментарии. По популяционным данным вероятность развития септического артрита при подагре почти в три раза выше, чем в случае отсутствия данного диагноза [80, 81]. Схожесть клинической картины подагры и септического артрита нередко не дает возможность устанавливать диагноз, основываясь только на клинических данных.

- Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру проводить исследование уровня МК в крови с целью выявления ГУ [34, 62, 71, 82 - 85].

УУР C, УДД 4

Комментарии. Эпидемиологические исследования показывают взаимосвязь между повышенными уровнями МК сыворотки и подагрой [11, 13, 83, 84], и на настоящий момент ГУ является единственным доказанным облигатным ФР развития заболевания. В качестве диагностического маркера используется максимальный сывороточный уровень МК из имеющихся [62].

- Не рекомендуется устанавливать диагноз подагры только на основании наличия ГУ [34, 61, 71, 82].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Далеко не все пациенты с ГУ страдают подагрой или разовьют подагру [11, 13, 83, 84], а во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень МК может быть нормальным [62]. Чем ниже сывороточный уровень МК, тем меньше шансов обнаружить у пациента подагру, но однократно полученное нормальное его значение не позволяет отвергнуть диагноз. ГУ должна рассматриваться исключительно как серьезный ФР возникновения подагры, а не как суррогатный маркер диагноза.

- При отсутствии возможности проведения поляризационной микроскопии для установления диагноза подагры рекомендуется использовать совокупность клинических симптомов, данных лабораторных исследований и методов лучевой диагностики [44].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Учитывая недостаточную распространенность метода, отсутствие соответствующей аппаратуры (поляризационного микроскопа) и обученных специалистов для проведения анализа СЖ, возможно ориентироваться на критерии подагры, принимая во внимание их высокую чувствительность и специфичность [61, 65].

- Всем пациентам с подагрой для выявления характерных признаков воспаления рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [86, 87].

УУР C, УДД 4

Комментарии. Острый приступ подагры может характеризоваться изменениями в клиническом анализе крови и характеризуется развитием лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [86, 87].

- Для выявления преддиабета, сахарного диабета (СД) всем пациентам с подагрой рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови и исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови [88 - 92].

УУР B, УДД 3

Комментарии. Нарушения углеводного обмена, в частности СД 2, обнаруживаются у пациентов с подагрой и ГУ достоверно чаще, чем в популяции, при этом ГУ рассматривается как один из возможных ФР СД 2 [93 - 95]. При значениях глюкозы крови >= 6,1 ммоль/л следует повторно определить ее уровень во всех случаях, кроме несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами. В качестве диагностического теста возможно определение HbA1c [90, 91]. Значения перечисленных параметров оценки гликемии выше нормальных, но ниже диабетических, указывают на наличие предиабета. HbA1c может быть использован для диагностики СД и предиабета, если метод его определения сертифицирован в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) и стандартизован в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [96, 97]. Повышенный уровень HbA1c у пациентов с подагрой ассоциируется с высоким риском ССЗ [91].

- В сомнительных случаях для уточнения диагноза СД, а также выявления преддиабета, рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПТГТ) [89].

УУР B УДД 3

Комментарии. ПГТТ является единственным способом выявления нарушения толерантности к глюкозе как одного из вариантов предиабета [90]. Применение данного теста приводит к увлечению частоты выявления СД 2 у пациентов с подагрой в среднем на 34% [94].

- Исследование уровня C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с подагрой с целью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [70, 86, 87, 98, 99]

УУР C, УДД 4

Комментарии. CРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, являющийся наиболее чувствительным лабораторным биомаркером воспаления, инфекции и тканевого повреждения. У пациентов с ранним недифференцированным артритом определение уровня СРБ способствует правильной постановке диагноза [70]. У пациентов с подагрой уровень СРБ выше популяционного и снижается при назначении противовоспалительных и уратснижающих препаратов [86, 100].

- Всем пациентам с подагрой для выявления нарушения функции почек рекомендуется исследование уровня креатинина в крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [44, 70, 83, 101 - 105].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Подагра и ГУ являются независимыми ФР ХБП, и, напротив, наличие почечной недостаточности способствует риску развития подагры и ГУ [101 - 103]. Вычисление СКФ проводится по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI), в мл/мин/1,73 м2 [102] в специальных калькуляторах (Таблица П3, Приложение А3.3).

- Всем пациентам с подагрой рекомендуются исследование уровня холестерина (ХС) в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ЛПВП), исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а также исследование уровня триглицеридов в крови для оценки сердечно-сосудистого риска [106, 107].

УУР B, УДД 3

Комментарии. ГУ и подагра ассоциированы с повышенным сердечно-сосудистым риском. Повышенный уровень МК увеличивает развития дислипидемии, в том числе высокого уровня ХС ЛПНП, а также гипертриглицеридемии. Определение отношения ТГ к ЛПВП продемонстрировало высокую прогностическую ценность так же, как и определение индекса атерогенности [106].

- Всем пациентам с подагрой для выявления заболеваний почек рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи [44, 108].

УУР C, УДД 4

Комментарии. Выполняется у всех пациентов с подагрой в связи с тем, что повреждение почек является значимым негативным прогностическим фактором при подагре, наличием доказанной связи между выявлением альбуминурии и повышением сердечно-сосудистой смертности [101, 102, 109].

- Для выявления противопоказаний, потенциальных ФР развития нежелательной лекарственной реакции (НЛР) перед назначением терапии (всех групп препаратов) всем пациентам с подагрой рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [44, 108]:

- общий (клинический) анализ крови развернутый;

- общий (клинический) анализ мочи;

- анализ крови биохимический общетерапевтический (включающий определение МК, АЛТ, АСТ, креатинина, глюкозы);

- определение СКФ (исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) или расчет по формуле CKD-EPI).

УУР C, УДД 5

- Внутрикожную пробу с туберкулезным аллергеном, очаговую пробу с туберкулином, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови рекомендуется проводить всем пациентам с подагрой с целью выявления противопоказаний, потенциальных ФР развития НЛР перед назначением ГИБП (ингибиторы ИЛ-1) и каждые 6 месяцев на фоне лечения ГИБП (ингибиторы ИЛ-1) [110 - 113].

УУР B, УДД 1

- Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови рекомендуется проводить женщинам фертильного возраста с подагрой перед назначением уратснижающих препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью [114 - 117].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови может быть простым методом диагностики беременности при невозможности ультразвукового исследования. Применение препаратов, ингибирующих синтез МК (ингибиторов ксантиноксидазы (КСО)) (аллопуринол** и фебуксостат)) относится к категории действия на плод по FDA - C, и назначение данных препаратов при беременности нежелательно [114 - 117].