3.1.1. Симптоматическое лечение (купирование острого приступа артрита)

- Рекомендовано обучить каждого пациента самостоятельному применению лекарственных препаратов при возникновении острого приступа подагры как можно раньше, в соответствии с данными врачом рекомендация с целью быстрого облегчения боли и купирования воспаления [82, 147].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Подагра проявляется быстро развивающимися, чрезвычайно болезненными, повторяющимися обострениями воспалительного процесса с тяжелым началом. Пациенты обычно обращаются за неотложной помощью, но они не всегда видят врача так быстро, как это необходимо. При этом следует избегать задержек в назначении соответствующих препаратов, обучая пациентов навыкам самостоятельного лечения при обострениях артрита, так как раннее назначение противовоспалительной терапии при приступах артрита (в первые сутки) приводит к лучшему клиническому результату. Например, показано, что колхицин наиболее эффективен, когда его вводили в течение первых 12 часов после обострения [154]. Стратегия лечения приступов подагры "таблетка в кармане" рекомендуется всем пациентам.

- Рекомендовано объяснить каждому пациенту, что лечение подагры не ограничивается только лечением острого приступа артрита. Каждый пациент должен быть осведомлен о важности УСТ, которая является наиболее важным компонентом лечения подагры [82, 147].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Подагра часто воспринимается как острое заболевание, так как разрешение приступов артрита приводит к полному исчезновению клинических симптомов болезни. Тем не менее приступы возникают в результате хронического отложения кристаллов МУН, поэтому сохраняется высокий риск рецидивов артрита, если сохраняются отложения кристаллов, чего можно избежать путем длительного приема уратснижающих препаратов. Таким образом, пациенты должны быть проинформированы о том, что отложение кристаллов МУН продолжается и лечения, направленного только на купирование обострений артрита, недостаточно [155, 156].

- Рекомендовано выбирать конкретный лекарственный препарат для купирования острого приступа артрита, исходя из наличия сопутствующих заболеваний (ССЗ, ХБП, СД, язвенная болезнь, инфекции и т.д.), и учитывать лекарственные взаимодействия [82, 85, 147, 152].

УУР B, УДД 3

Комментарии. В силу распространенности у больных подагрой сопутствующих заболеваний, до 90% пациентов с подагрой имеют хотя бы одно абсолютное или относительное противопоказание к применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов (ГК) и до 2/3 - к колхицину [88, 157].

- Рекомендовано учитывать количество и тип пораженных суставов у каждого пациента с острым приступом подагры, так как это может повлиять на выбор метода лечения и препарата при лечении приступа [82, 158].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Локальной терапии, например, внутрисуставным инъекциям ГК, следует отдавать предпочтение при моноартритах крупных суставов, тогда как системные методы более актуальны при обострениях артритов с вовлечением нескольких суставов или труднодоступных для внутрисуставных инъекций местах [88, 157].

- Рекомендуется всем пациентам в качестве первой линии терапии острого артрита назначать колхицин, НПВП или ГК [71, 85, 146, 147, 159, 160 - 163].

УУР B, УДД 1

Комментарии. Согласно данным метаанализов и РКИ, НПВП, колхицин и ГК эффективны в лечении острого приступа подагры [158 - 172]. Достаточных доказательств для ранжирования их по эффективности нет.

- Колхицин рекомендуется начинать как можно раньше, в идеале в течение первых 12 часов, в низких дозах и следующем режиме дозирования: 1 мг в начале обострения, затем 0,5 мг через час и в последующие дни по 0,5 мг 2 - 3 раза в день в зависимости от тяжести артрита [82, 169, 172, 173].

УУР C, УДД 2

Комментарии. Эффективность колхицина при лечении острых приступов подагрического артрита была продемонстрирована в двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. В исследовании AGREE сравнивались высокие и низкие дозы колхицина, назначенные в течение первых 12 часов от начала обострения артрита, при этом эффективность низких и высоких доз была сопоставимой и превышала таковую в плацебо, тогда как частота нежелательных явлений при применении низкой дозы была меньшей, чем при применении высокой [169]. Эффективность колхицина при приеме в дозе 0,5 мг 3 раза в сутки сопоставима с приемом напроксена в дозе 750 мг в сутки [174]. Эффективность короткого курса низких доз колхицина (1,5 мг в первый день и 1 мг во второй) у пациентов с острым артритом при болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция, другим микрокристаллическим артритом, характеризующейся схожем по механизму развития и тяжести приступов острого воспаления в суставах, не уступало приему преднизолона в дозе 30 мг в сутки в течение 2-х дней [175].

- В случае связанной с приемом колхицина диареи, которая является первым признаком токсичности, рекомендуется уменьшить дозу либо прекратить лечение, а также уменьшить дозу колхицина у пациентов с нарушением функции почек (рекомендуемые дозы исходя из расчетной СКФ представлены в Приложении А3.5) в случае одновременного назначения препаратов, влияющих на метаболизм колхицина [176 - 179] (список по адресу: https://www.drugbank.ca/drugs/DB01394).

УУР B, УДД 1

Комментарии. Токсическое действие колхицина чаще проявляется симптомами, имитирующими гастроэнтерит (диарея, тошнота, рвота) и являющимися первыми признаками отравления колхицином, которое может привести к фатальным последствиям, таким как панцитопения, энцефалопатия, миопатия, а также почечная, печеночная или сердечная недостаточность [180 - 182]. Фармакокинетика колхицина включает два основных фермента: P-гликопротеин, отвечающий за его клиренс через пищеварительный тракт и почки, и CYP3A4, ответственный за метаболизм колхицина в печени [182]. Несколько часто назначаемых ингибиторов P-гликопротеина/CYP3A4, таких как циклоспорин**, кларитромицин**, верапамил** или кетоконазол, повышают уровень колхицина в плазме и вызывают у пациентов с повышенным риском серьезные побочные эффекты [176, 177]. Полный список препаратов, препятствующих метаболизму колхицина, можно найти в интернете: https://www.drugbank.ca/drugs/DB01394. (таблица П3, Приложение А3.4)

- При сниженной функции печени принимать колхицин не рекомендуется [180, 183, 184].

УУР C, УДД 3

Комментарии. Поскольку известно, что колхицин метаболизируется в печени [182], пациентам с гепатоцеллюлярной недостаточностью применение препарата не рекомендуется, хотя соответствующих исследований не проводилось.

- ГК (преднизолон**, метилпреднизолон**) рекомендуется назначать в дозе от 30 - 35 мг в сутки (в пересчете на преднизолон**) на 3 - 5 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 10 - 14 дней, тогда как внутрисуставные инъекции ГК должны быть предпочтительнее для лечения моноартрита, если пораженный сустав легко доступен для подобной манипуляции [82, 161, 163, 185].

УУР B, УДД 1

Комментарии. Имеющиеся результаты нескольких рандомизированных и открытых контролируемых исследований продемонстрировали сопоставимую с НПВП эффективность преднизолона** в отношении динамики симптомов артрита в дозах от 30 до 35 мг в сутки и локальных инъекций ГК [171, 186].

- Вне зависимости от выбранного метода лечения применение ГК не рекомендуется пациентам с неконтролируемым СД 2 и высокими значениями АД [71, 187, 188].

УУР C, УДД 5

Комментарии. ГК-терапия, независимо от выбранного метода лечения, может приводить к нарушению кровообращения, подъему АД и гипергликемии [187].

- ПВП (#нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, эторикоксиб 120 мг в сутки, диклофенак** 75 мг 2 раза в сутки, #ибупрофен** 800 мг 3 раза в сутки, индометацин 50 мг 3 - 4 раза в сутки, кетопрофен** 100 мг 2 раза в сутки) для купирования острого приступа артрита рекомендуется назначать перорально в максимальной дозе, но необходимо избегать при ХБП 4 - 5 стадии или тяжелой степени ССЗ [146, 147, 189 - 196].

УУР B, УДД 1 для всех ЛП, за исключением нимесулида и ибупрофена, УДД 5 УУР C для ибупрофена и нимесулида.

Комментарии. Использование НПВП для лечения приступов подагры хорошо изучено и эффективность их доказана, однако назначению НПВП должен предшествовать тщательный скрининг ФР ССЗ и оценка почечной функции [146]. Несмотря на то, что длительность курса приема НПВП при остром приступе ограничена, как правило, несколькими днями, риск серьезных сердечно-сосудистых событий (включая инсульт) увеличивается уже в течение первой недели после лечения и дозозависим [197].

- Назначение моноклональных антител к ИЛ-1 (канакинумаб**, #анакинра** 100 мг в сутки п/к) рекомендуется пациентам с наличием абсолютных противопоказаний и/или при неэффективности НПВП, колхицина и ГК, в том числе их комбинаций, для купирования острого приступа артрита как минимум в течение 3 дней в случае отсутствия противопоказаний к их назначению [71, 82, 100, 147, 150, 160, 198, 199].

УУР B, УДД 2

Комментарий. Эффективность канакинумаба** в виде однократной подкожной инъекции в дозе 150 мг при купировании приступа артрита при подагре превышает таковую у триамцинолона и колхицина, однако риск развития серьезных нежелательных явлений, в первую очередь инфекций, при применении канакинумаба** выше [100]. Эффективность анакинры** 100 мг 1 раз в день в виде подкожных инъекций не уступает таковой у колхицина, напроксена или преднизолона**, а также триамцинолона по данным РКИ и клинических исследований [198, 199], однако у препарата нет зарегистрированных показаний для применения при подагре, его можно назначать только off-label. по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия пациента. Решение о продолжительности лечения #анакинры** принимается лечащим врачом и зависит от эффективности и переносимости терапии. 5-дневный курс терапии #анакинрой** у пациентов с подагрой не увеличивает риск развития инфекционных осложнений и является достаточным для большинства пациентов [198]. Продолжающаяся инфекция является абсолютным противопоказанием к применению ингибиторов ИЛ-1, перед их назначением необходимо провести исследование крови для исключения лейкопении и нейтропении (исследование уровня лейкоцитов в крови; дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)).