3.1.3. Профилактика приступов артрита

- Всем пациентам с подагрой рекомендуется профилактический прием низких доз колхицина (0,5 - 1,0 мг/сут.) или НПВП или ГК в первые 6 месяцев применения уратснижающих препаратов [71, 81, 149].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Начало УСТ обычно связано с повышенным риском обострений подагрического артрита в сравнении с плацебо на протяжении первых 6 месяцев после достижения целевого уровня МК сыворотки [207]. Низкие дозы колхицина (0,5 - 1,0 мг в сутки) [267, 268], НПВП (например, #напроксен 250 мг 2 раза в сутки, мелоксикам 7,5 мг в сутки) [269, 270] и ГК (преднизолон** 7,5 мг в сутки) [267] могут быть эффективным методом снижения частоты приступов артрита в первые 6 месяцев терапии у пациентов, принимающих аллопуринол** и фебуксостат [207, 271]. Есть данные об экономической целесообразности применения низких доз колхицина (0,5 мг 2 раза в сутки) на протяжении 6 месяцев с целью профилактики острых приступов подагрического артрита при инициации УСТ (титрование дозы аллопуринола** от целевого уровня МК сыворотки (360 мкмоль/л) [250, 267]. Выбор конкретного препарата осуществляется индивидуально, исходя из наличия противопоказаний к применению каждого препарата. Дополнительным фактором, позволяющим рассматривать колхицин в качестве приоритетного препарата для профилактики приступов артрита - благоприятное влияние длительного применения низких доз препарата (0,5 - 1,0 мг/сут.) на риск сердечно-сосудистых событий как у пациентов с подагрой [272, 273], так и в общей популяции [274 - 278]. Кроме того, противопоказания к приему колхицина у пациентов с подагрой встречаются реже, чем противопоказания к приему НПВП и ГК [157, 279].

- При назначении НПВП с целью профилактики приступов артрита рекомендуется при низком риске развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) использовать неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (например, напроксен; диклофенак**, амтолметин гуацил, ацеклофенак и пр.), при наличии риска осложнений со стороны ЖКТ - селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам) с параллельным приемом ингибиторов протонного насоса (омепразол**, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол** и др.) [71, 82, 280].

УУР C, УДД 5

Комментарий. Сравнительных исследований по длительному применению различных НПВП для профилактики приступов артрита между собой не проводилось. Экспертное мнение основано на анализе основных принципов длительного применения НПВП, изложенных в национальных и международных консенсусах [279]. Практический опыт длительного применения НПВП пациентами с подагрой с целью профилактики приступов артрита при инициации УСТ показал его высокую эффективность [271].

- Не рекомендуется назначать НПВП пациентам с подагрой с высоким и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений [280].

УУР C, УДД 5

Комментарий. Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск при подагре выявляется очень часто (у 17 - 29% пациентов, по разным оценочным шкалам) [281], применение НПВП у этой категории пациентов должно соответствовать существующим рекомендациям по применению НПВП.

- При назначении колхицина с целью профилактики приступов артрита у пациентов с подагрой рекомендуется оценивать риски развития НЛР: не реже 1 раза в 2 - 3 месяца проводить клинический осмотр, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический анализ) крови развернутый, исследование уровня/активности изоферментов креатинкиназы в крови [82, 147, 282].

УУР C, УДД 5

Комментарии. Среди редких нежелательных реакций, связанных с приемом колхицина, есть такие тяжелые, как миопатия [283], нейропатия [284], цитопения (тромбо-, лейко-, панцитопения, апластическая анемия) [285], что предполагает необходимость динамического наблюдения в случае длительного приема препарата.

- При назначении с целью профилактики приступов артрита ГК в низких дозах (например, преднизолон** 7,5 мг в сутки) рекомендуется оценивать риски развития нежелательных реакций (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения углеводного обмена, остеопороз и др.) [268, 286 - 288].

УУР C, УДД 4

Комментарии. Данная рекомендация основана на анализе рисков, связанных с длительным применением ГК, однако имеющихся исследований по длительному применению ГК у пациентов с подагрой недостаточно для оценки вероятности реализации этих рисков.