1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Облигатным фактором риска (ФР) развития подагры является наличие ГУ. Последняя определяется как повышение сывороточного уровня МК > 6,8 мг/дл (> 404 мкмоль/л), при котором происходит образование кристаллов МУН в физиологических условиях (температура 37 °C) [9]. Формирование кристаллов МУН возможно и при более низком уровне показателя (> 6,0 мг/дл (> 360 мкмоль/л) при температуре 35 °C) [10].

Чем выше сывороточный уровень МК, тем выше риск развития подагры. Отмечается прямая, но не линейная зависимость: при сывороточном уровне МК < 6 мг/дл (< 360 мкмоль/л) 15-летний кумулятивный риск развития подагры составляет 1,12%, при уровне в пределах 6,0 - 6,9 мг/дл - 3,7%, а при уровне >= 10 мг/дл (> 600 мкмоль/л) - 48,57% [11].

Из всех пациентов с асимптоматической ГУ только у 10 - 15% в конечном итоге развивается подагра [12].

Причины избирательной трансформации асимптоматической ГУ в подагру неизвестны, однако, ряд факторов, ассоциирующихся с ГУ, тесно и независимо связаны с большим риском развития подагры.

- Возраст - увеличение возраста ассоциировано с повышением риска развития подагры, начиная с взрослого возраста у мужчин и постменопаузального возраста у женщин [13].

- Мужской пол - распространенность подагры у женщин намного уступает таковой у мужчин, и основной причиной этого считается эффект эстрогенов, оказывающих выраженное урикозурическое действие, которое теряется после развития менопаузы [14, 15].

- Генетическое факторы - их наличие связано с сывороточным уровнем уратов и включает сотни описанных генетических вариантов [16, 17].

- Избыточная масса тела и ожирение - имеется прямая, независимая от других факторов связь между индексом массы тела (ИМТ) и риском развития подагры [13].

- Повышение артериального давления (АД) - уровень заболеваемости подагрой в три раза выше у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), чем у пациентов с нормальным АД [13].

- Потребление алкоголя - уровни МК в сыворотке крови и риск развития подагры увеличиваются пропорционально увеличению потребления пива или крепких спиртных напитков, независимо от других факторов, включая диетические [18, 19].

- Потребление большого количества богатых пуринами продуктов - уровень МК в сыворотке и риск развития подагры повышается параллельно увеличению общего потребления мяса или морепродуктов [19].

- Потребление фруктозосодержащих напитков - потребление сладких безалкогольных напитков дозозависимо связано с увеличением риска развития подагры [20].

- Прием мочегонных препаратов - применение любых диуретиков, особенно тиазидных и петлевых, независимо связано с увеличением риска развития подагры [21].

- Хроническая болезнь почек (ХБП) - снижение функции почек, независимо от других факторов, включая прием диуретиков, многократно увеличивает риск заболеваемости подагрой, особенно у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, в том числе у получающих гемодиализ [22, 23].

Наиболее важный патогенетический механизм развития клинических проявлений подагры связан с индукцией кристаллами МУН острого воспаления в местах их формирования [24, 25]. При подагре кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости (СЖ) и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого артрита, запуская каскад иммунных реакций. Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, которые индуцируют активацию внутриклеточных структур, инфламмасом, внутриклеточных цитозольных мультибелковых олигомерных комплексов, ответственных за активацию иммунного ответа, в результате чего синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (прежде всего ИЛ-1 (ИЛ-1), а также ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза опухоли- (ФНО-) и др.). Их продукция способствует развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов. Это проявляется острым приступом артрита, основным клиническим проявлением подагры.