Приложение N 7. Заявление о предоставлении выписки из Реестра патентных поверенных Российской Федерации (форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении выписки из Реестра патентных поверенных

Российской Федерации

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

(Роспатент)

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от ______________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства

(месту пребывания)

_________________________________________

Контактные данные _______________________

(адрес электронной почты (при наличии),

номер телефона (при наличии), по которым

осуществляется связь, с заявителем)

Контактные данные заявителя для связи по данному заявлению:

┌─┐

│ │ Электронная почта _____________

└─┘

┌─┐

│ │ Телефон: ______________________

└─┘

Прошу предоставить выписку из Реестра патентных поверенных Российской

Федерации о патентном поверенном

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер регистрации

патентного поверенного)

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных

данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для

предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

Подпись _______________________________________

(расшифровка фамилии, имени, отчества

(при наличии) заявителя)

Дата _______________