Приложение N 5. Заявление патентного поверенного о внесении изменений в Реестр патентных поверенных Российской Федерации (форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

патентного поверенного о внесении изменений

в Реестр патентных поверенных Российской Федерации

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

(Роспатент)

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от ______________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя - патентного поверенного,

адрес его регистрации по месту

жительства (месту пребывания)

Документ, удостоверяющий личность

гражданина Российской Федерации, серия

___________ N ______________

_________________________________________

_________________________________________

(кем и когда выдан)

СНИЛС <3> (при наличии) _________________

ИНН <4> (при наличии) _________________

Номер регистрации патентного

поверенного _____________________________

Контактные данные _______________________

_________________________________________

_________________________________________

(номер телефона (при наличии), (или)

адрес электронной почты (при наличии),

по которым осуществляется связь

с заявителем - патентным поверенным)

Прошу внести изменения в Реестр патентных поверенных Российской

Федерации в отношении:

┌─┐

│ │ фамилии, имени, отчества (при наличии)

└─┘

┌─┐

│ │ адреса на территории Российской Федерации, по которому любое лицо может

└─┘ вести переписку с патентным поверенным

┌─┐

│ │ адреса электронной почты, по которому любое лицо может связаться с

└─┘ патентным поверенным

┌─┐

│ │ номера контактного телефона, по которому любое лицо может связаться с

└─┘ патентным поверенным

┌─┐

│ │ номера факса, по которому любое лицо может связаться с патентным

└─┘ поверенным

┌─┐

│ │ указания порядка осуществления патентным поверенным профессиональной

└─┘ деятельности на дату подачи настоящего заявления

┌─┐

│ │ на основании трудового договора с работодателем (юридическим лицом

└─┘ или индивидуальным предпринимателем)

┌─┐

│ │ самостоятельно

└─┘

┌─┐

│ │ наименования работодателя патентного поверенного

└─┘

┌─┐

│ │ сведений о языках, на которых осуществляется переписка с патентным

└─┘ поверенным при осуществлении его профессиональной деятельности

┌─┐

│ │ наименования общественных объединений и саморегулируемых организаций

└─┘ патентных поверенных, членом (участником) которых является патентный

поверенный

┌─┐

│ │ мер взыскания, предусмотренных статьями 9 и 10 Федерального закона

└─┘ от 30 декабря 2008 г. N 316-ФЗ "О патентных поверенных" и примененных в

отношении патентного поверенного

Сведения, которые следует изменить:

Сведения в измененном виде:

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных

данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для

предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем

заявлении.

Подпись _______________________________________

(расшифровка фамилии, имени, отчества

(при наличии) заявителя)

Дата _______________