Приказ Минздрава России от 06.08.2025 N 470н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 20.08.2025 N 83240)

Приложение N 3. Дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к типовому договору на оказание

и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 6 августа 2025 г. N 470н

Рекомендуемый образец

Дополнительное соглашение

к договору на оказание и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию

от "__" ___________________ 20__ г. N _____________________________________

(дата договора) (номер договора)

______________ г. _________________________________________________________

(место заключения дополнительного соглашения)

"__" __________________________________ 20__ г. N ________________________,

(дата заключения дополнительного соглашения) (номер дополнительного

соглашения)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице _____________________________________

(наименование должности руководителя

или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

_________________________________________________________, с одной стороны,

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

страховая медицинская организация _________________________________________

(наименование страховой медицинской

организации)

в лице ____________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

______________________________________________________________________ <1>,

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

именуемая в дальнейшем "Страховая медицинская организация" <2>, с другой

стороны <3>, и ___________________________________________________________,

(наименование медицинской организации, включенной в реестр

медицинских организаций, осуществляющих деятельность

в сфере обязательного медицинского страхования)

именуемое (именуемая) в дальнейшем "Организация", в лице __________________

(наименование

___________________________________________________________________________

должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании __________________________________,

(устав, доверенность или иной

документ, удостоверяющий

полномочия)

с третьей стороны, далее при совместном упоминании именуемые "Стороны", в

соответствии с пунктом 21 Договора об оказании и оплате медицинской помощи

по обязательному медицинскому страхованию от "__" _________ 20__ г.

N ____________________ (далее - Договор) заключили настоящее Дополнительное

(дата и номер

Договора)

соглашение к Договору о нижеследующем:

1. Внести в Договор следующие изменения <4>:

1.1. В преамбуле Договора:

1.1.1. Сведения о Фонде изложить в следующей редакции:

"_________________________________________________________________________,

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице _____________________________________

(наименование должности руководителя

или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

________________________________________________________________________,".

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

1.1.2.(1) <5>. Сведения о Страховой медицинской организации изложить в следующей редакции:

"___________________________________________________________________ в лице

(наименование страховой медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

________________________________________________________________________,".

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

1.1.2.(2) <6>. Следующие сведения о Страховой медицинской организации

"__________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в лице ____________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

_________________________________________________________________________,"

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

изложить в следующей редакции:

"__________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в лице ____________________________________________________________________

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

________________________________________________________________________,".

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

1.1.2.(3) <6>. Слова "Следующие сведения о Страховой медицинской

организации ______________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

в лице ___________________________________________________________________,

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

__________________________________________________________________________"

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

исключить.

1.1.2.(4) <7>. Слова "Страховая медицинская организация

__________________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

в лице ___________________________________________________________________,

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

__________________________________________________________________________,

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

именуемая в дальнейшем "Страховая медицинская организация", с другой

стороны," исключить, слова "с третьей стороны" заменить словами "с другой

стороны".

1.1.2.(5). <7> Сведения о страховой медицинской организации дополнить следующими сведениями:

"_________________________________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

в лице ___________________________________________________________________,

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

________________________________________________________________________,".

(устав, доверенность, приказ или иной документ,

удостоверяющий полномочия)

1.1.2.(6) <8>. После слов "с одной стороны," дополнить словами

"страховая медицинская организация _______________________________________,

(наименование страховой медицинской

организации)

в лице ___________________________________________________________________,

(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

__________________________________________________________________________,

(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий полномочия)

с другой стороны,", слова "с другой стороны" заменить словами "с третьей

стороны".

1.1.3. Сведения об Организации изложить в следующей редакции:

"_________________________________________________________________________,

(наименование медицинской организации, включенной в реестр медицинских

организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного

медицинского страхования)

именуемое (именуемая) в дальнейшем "Организация", в лице __________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности руководителя медицинской организации

или уполномоченного им лица)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего (действующей) на основании ___________________________________

________________________________________________________________________,".

(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)

1.1.3.1(1) <9>. В подпункте 1.1 пункта 1 Договора слова "Страховая медицинская организация" заменить словами "Фонд в рамках исполнения части 11 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ (далее - Страховая медицинская организация)";

1.1.3.1(2) <8>. В подпункте 1.1 пункта 1 Договора слова "Фонд в рамках исполнения части 11 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ (далее - Страховая медицинская организация)" заменить словами "Страховая медицинская организация";

1.1.3.2(1) <10>. Пункт (раздел) ________ Договора изложить в следующей редакции:

"_______________________________________________________________________.";

1.1.3.2(2) <10>. Дополнить Договор пунктом (разделом) _________ следующего содержания:

"_______________________________________________________________________.";

1.1.3.2(3) <10>. Пункт (раздел) ________ Договора исключить.

1.1.3.2(4) <10>. Наименование раздела ___ Договора изложить в следующей редакции:

"________________________________________________________________________".

1.1.4. Приложение N 1 к Договору изложить в редакции согласно приложению N _____ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.5. Приложение N 2 к Договору изложить в редакции согласно приложению N _____ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.6 <13>. Приложение N 3 к Договору изложить в редакции согласно приложению N _____ к настоящему Дополнительному соглашению.

1.1.7(1). Подпункт 26.1 пункта 26 Договора изложить в следующей редакции <11>:

"26.1. ___________________________________________________________________,

(наименование обособленного структурного подразделения Организации)

__________________________________________________________________________,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП _____________________ Банковские реквизиты: ___________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый

казначейский счет)

БИК _________________________, Единый казначейский счет __________________,

(указывает банковский идентификационный код территориального органа

Федерального казначейства)

Казначейский счет ____________________, Лицевой счет _____________________,

открытый в ______________________________________________________________".

(наименование территориального органа Федерального

казначейства, в котором открыт казначейский и лицевой счет)

1.1.7(2). Подпункт 26.1 пункта 26 Договора признать утратившим силу <11>.

1.1.8(1). Подпункт 26.2 пункта 26 Договора изложить в следующей редакции <12>:

"26.2. ___________________________________________________________________,

(наименование обособленного структурного подразделения Организации)

__________________________________________________________________________,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП ______________________________ Банковские реквизиты: __________________

(указывается КПП обособленного

структурного подразделения)

__________________________________________________________________________,

(наименование банка, в котором открыт расчетный счет обособленного

структурного подразделения)

ИНН _____________________________, КПП ___________________________________,

(указывается ИНН банка) (указывается КПП банка)

БИК _____________________________, Расчетный счет ________________________,

(указывается банковский (указывается расчетный

идентификационный код) счет)

Корреспондентский счет __________________________________________________".

(указывается корреспондентский счет)

1.1.8(2). Подпункт 26.2 пункта 26 Договора признать утратившим силу <12>.

1.1.9. Дополнить Договор подпунктом 26.3 пункта 26 следующего содержания:

"26.3. ___________________________________________________________________,

(наименование обособленного структурного подразделения Организации)

__________________________________________________________________________,

(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)

КПП ______________________________ Банковские реквизиты: __________________

(указывается КПП обособленного

структурного подразделения)

__________________________________________________________________________,

(наименование банка, в котором открыт расчетный счет обособленного

структурного подразделения)

ИНН _____________________________, КПП ___________________________________,

(указывается ИНН банка) (указывается КПП банка)

БИК _____________________________, Расчетный счет ________________________,

(указывается банковский (указывается расчетный

идентификационный код) счет)

Корреспондентский счет __________________________________________________".

(указывается корреспондентский счет)

1.1.10. Раздел VII. Договора "Местонахождение и реквизиты Сторон" изложить в следующей редакции:

"VII. Местонахождение и реквизиты Сторон

Фонд:

Страховая медицинская организация <13>:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

Место нахождения:

Место нахождения:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты:

БИК территориального органа Федерального казначейства и наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый казначейский счет

БИК _________________

БИК _________________

Расчетный счет _______

Расчетный счет _______

Корреспондентский счет

Корреспондентский счет

Наименование банка

Наименование банка

Единый казначейский счет

ИНН банка ___________

ИНН банка ___________

Казначейский счет

КПП банка ___________

КПП банка ___________

ИНН ________________

ИНН ________________

Лицевой счет

КПП ________________

КПП ________________

ОГРН _______________

ОГРН _______________

Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета

ИНН/КПП ___________

ОГРН _______________

ОКТМО _____________".

1.1.11. Раздел VIII. Договора "Подписи Сторон" изложить в следующей редакции:

"VIII. Подписи Сторон

Фонд:

Страховая медицинская организация <13>:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

М.П.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

М.П.".

2. Настоящее Дополнительное соглашение является неотъемлемой частью Договора.

3. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с даты его подписания лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон, и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Договору.

4. Условия Договора, не затронутые настоящим Дополнительным соглашением, остаются неизменными.

5. Настоящее Дополнительное соглашение составлено в ____ экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.

6. Подписи Сторон:

Фонд:

Страховая медицинская организация <13>:

Организация:

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(полное наименование организации)

(подпись)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)

М.П. (при наличии)

М.П. (при наличии).

--------------------------------

<1> Повторяется количество раз, равное числу страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций. В случае если на территории субъекта Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, не приводится.

<2> В случае если в реестре страховых медицинских организаций присутствует более одной страховой медицинской организации, указывается "именуемые в дальнейшем "Страховая медицинская организация".

<3> В случае если на территории субъекта Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, слова "с другой стороны" не приводятся.

<4> Указываются только пункты и разделы Договора, в которые вносятся изменения (дополнения). В Дополнительном соглашении указывается последовательная нумерация пунктов.

<5> Указывается, если в реестр страховых медицинских организаций включена только одна страховая медицинская организация.

<6> Указывается, если в реестр страховых медицинских организаций включено более одной страховой медицинской организации.

<7> Указывается, если в реестр страховых медицинских организаций включена только одна страховая медицинская организация.

<8> Указывается, если в реестр страховых медицинских организаций включается первая страховая медицинская организация.

<9> Указывается в случае исключения из реестра страховых медицинских организаций единственной включенной в него страховой медицинской организации.

<10> Указывается в случае внесения изменения в Договор.

<11> Указывается либо подпункт 1.1.7(1) или 1.1.7(2) в зависимости от вносимого изменения в Договор.

<12> Указывается либо подпункт 1.1.8(1) или 1.1.8(2) в зависимости от вносимого изменения в Договор.

<13> Повторяется количество раз, равное числу страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций. В случае если на территории субъекта Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, не приводится.

III. Подписи Сторон