3.1.2.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия пациентов с ГЛПС в олигоурическом периоде болезни

- Рекомендована комплексная терапия пациентам в олигоурическом периоде ГЛПС с целью купирования интоксикации, азотемии, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, ДВС-синдрома, а также для предупреждения и лечения осложнений (отек мозга, отек легких, разрыв капсулы почек, кровоизлияния в жизненно важные органы и бактериальные инфекции) [3, 4, 14, 19, 20, 22, 31, 39, 47, 57, 60, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: С данной целью используются растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, кровезаменители и препараты плазмы крови и др. Лечение в случае развития осложнений будет осуществляться по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [74].

- Рекомендовано больным ГЛПС среднетяжелого и тяжелого течения консервативное лечение азотемии, нарушений водно-электролитного баланса для коррекции уремической интоксикации и белкового катаболизма, коррекции гемостаза, ацидоза, нарушений электролитного обмена [3, 4, 14, 16, 31, 39, 47, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: терапия включает в себя растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, кровезаменители и препараты плазмы крови и др.

- Рекомендовано при наличии гиповолемии принять срочные меры к восстановлению объема циркулирующей крови [14, 74, 99, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вовремя начатая инфузионная терапия позволяет восстановить циркуляторный объем, почечную перфузию. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем и мониторингом [14, 74], так как сама по себе неконтролируемая инфузионная терапия включает в себя риски развития ОПП вследствие развития отека паренхимы почек и других органов. Возмещение жидкости может проводиться различными типами инфузионных растворов (кристаллоидами, коллоидами или их комбинациями). Изотонические кристаллоиды являются основными растворами, используемыми с целью восполнения недостатка внеклеточной жидкости. Коллоиды в сравнении с кристаллоидами теоретически способствуют более быстрому подъему уровня волемии, однако этот эффект зависит от проницаемости сосудистой стенки, которая нарушена при ГЛПС [16, 37]. Альбумин человека** является предпочтительным при коррекции гипоонкотической гиповолемии. Он увеличивает чувствительность к диуретикам у пациентов с гипоальбуминемией [14]. Кристаллоиды являются основными инфузионными растворами для возмещения дефицита циркулирующего объема крови [14, 74].

- Рекомендовано с целью контроля гиперволемии использовать петлевые диуретики. Предпочтительно парентеральное (внутривенное) введение фуросемида**; при резистентности к первоначальной терапии фуросемидом** можно рассмотреть тактику эскалации дозы препарата, однако его применение в дозах более 400 мг/сут не оправдано. При неэффективности максимальных доз диуретиков и прогрессировании симптомов гиперволемии необходимо решать вопрос в отношении заместительной почечной терапии. [14, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: применение петлевых диуретиков в ряде случаев может вызывать неблагоприятные эффекты. Учитывая механизм действия фуросемида, его введение в условиях гиповолемии будет способствовать гипоперфузии почек за счет снижения ударного объема левого желудочка, а также значительно увеличит риск тромбоэмболических осложнений. При ОПП фуросемид** не снижает необходимости в заместительной почечной терапии (относительный риск 1,02, 95% C1 0,9 - 1,16, p = 0,73), а также внутригоспитальную смертность (относительный риск 1,12, 95% C1 0,93 - 1,34, p = 0,23) при его назначении с профилактической или лечебной целью пациентам с риском или уже возникшей ОПП [14, 103]. Поэтому в соответствии с рекомендациями KDIGO фуросемид** следует использовать только при наличии гиперволемии [14].

- Рекомендуется назначение стрессовых (малых/средних) доз глюкокортикоидов для системного применения пациентам с тяжелым течением ГЛПС в том числе при развитии СШ с полиорганной дисфункцией с противовоспалительной целью [3, 4, 31, 34, 39, 64, 73, 74, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: показания к применению глюкокортикоидов: септический шок, отек головного мозга, выраженный воспалительный синдром с полиорганной дисфункцией. Лечение при развитии неотложных состояний осуществляется по клиническим рекомендациям [74] в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии!

- Рекомендовано обеспечить своевременный перевод в ОРИТ пациентов с тяжелым течением ГЛПС при развитии СШ, ДВС, ОПП, полиорганной дисфункции для проведения интенсивной терапии с целью купирования осложнений согласно соответствующему протоколу [4, 5, 19, 31, 34, 47, 57, 74, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: лечение в случае развития осложнений будет осуществляться по клиническим рекомендациям по неотложным состояниям в условиях ОРИТ [74]. С целью динамической оценки органной недостаточности и нарушения сознания следует использовать шкалы оценки состояния (Приложение Г1, Г2).

- Рекомендовано при неэффективности консервативных мероприятий проведение гемодиализа пациентам ГЛПС с ОПП [12, 19, 23, 31, 47, 57, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: проведение заместительной почечной терапии осуществляется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по ОПП.