Приложение. Типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (Форма)

___________________________________ "__" _____________ года

(место заключения договора)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

в лице ___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующего на основании ________________________________________________,

(реквизиты нормативного акта субъекта

Российской Федерации)

далее именуемый территориальным фондом, с одной стороны, и страховая

медицинская организация __________________________________________________,

(наименование страховой медицинской организации)

в лице ___________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

действующая на основании Устава, доверенности ______, лицензии N ________

от _______, выданной _____________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего лицензию)

далее именуемая страховой медицинской организацией, с другой стороны, а

вместе именуемые Стороны, в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября

2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской

Федерации" (далее - Федеральный закон), заключили настоящий договор о

нижеследующем: