VI. Реквизиты Сторон

Страховая медицинская организация:

Территориальный фонд:

ИНН/КПП:

ИНН/КПП:

ОГРН

ОГРН

Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

Банковские реквизиты:

Банковские реквизиты: