3.2.2. Лечение цирроза печени с кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка

- Всем пациентам с ЦП с признаками острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендован осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный и перевод или госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации для мониторирования витальных функций [1, 65, 258, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Кровотечение как из ВВ, так и из других локализаций у пациентов с декомпенсированным ЦП сопряжено с высоким риском осложнений и смертности. Ургентную медикаментозную терапию необходимо начинать, не дожидаясь подтверждения кровотечения методом ЭГДС. Лечебная тактика основывается на оценке клинического состояния больного, тяжести течения заболевания и степени кровопотери, ведение пациента осуществляют мультидисциплинарной командой врачей-хирургов, врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-эндоскопистов или врачей-гастроэнтерологов, а также специалистов смежных диагностических служб [65, 148, 259].

- Рекомендовано проводить трансфузии компонентов крови пациентам с ЦП и варикозным кровотечением для достижения целевого уровня гемоглобина 7 - 9 г/дл [18, 65, 260].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Показатели целевого уровня гемоглобина при назначении компонентов крови могут быть скорректированы и должны учитывать индивидуальные факторы у определенных групп больных (сердечно-сосудистые заболевания, возраст, гемодинамический статус, продолжающееся кровотечение и пр.) [2, 148, 258, 261].

- Не рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением проведение трансфузий свежезамороженной плазмы в качестве метода достижения гемостаза во избежание перегрузки объемом и усугубления ПГ [2, 262 - 266].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Причиной варикозного кровотечения служит повышенное давление в портальной системе. Поэтому лечение прежде всего должно быть сосредоточено на ликвидации источника кровотечения и снижении портального давления, а не на коррекции коагулопатических нарушений. Рутинные показатели коагулограммы (протромбиновое время, МНО, активизированное частичное тромбопластиновое время) не отражают должным образом коагуляционный статус у больных с ЦП. Также отсутствуют данные о том, что уровень тромбоцитов и фибриногена влияет на эффективность лечения (рецидива) кровотечения. Решение о коррекции гемостатических нарушений должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае [2, 262 - 268].

- Рекомендовано воздерживаться от применения рекомбинантного фактора свертывания крови VII** при варикозных кровотечениях у пациентов с ЦП с целью купирования эпизода кровотечения ввиду отсутствия доказательств его эффективности у пациентов данной категории [262, 269].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендовано воздерживаться от применения транексамовой кислоты** при варикозных кровотечениях у пациентов с ЦП с целью купирования эпизода кровотечения ввиду отсутствия доказательств ее эффективности у пациентов данной категории [2, 148, 262, 270].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

- Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением назначать цефтриаксон** в дозе 1 г/сут на протяжении 7 суток с целью снижения риска инфекционных осложнений, улучшения выживаемости [2, 271 - 273].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Антибиотикопрофилактику необходимо начинать незамедлительно при возникновении варикозного кровотечения и продолжать в течение 7 дней. Цефтриаксон** в дозе 1 г/сут служит препаратом первой линии для пациентов с декомпенсированным ЦП, а также пациентов, уже получающих производные хинолона (фторхинолоны) либо пребывающих в стационарах с высокой частотой фторхинолон-устойчивых бактериальных штаммов. В остальных случаях могут применяться фторхинолоны (#норфлоксацин 400 мг дважды в день) [271 - 273]. Применение антибиотиков (антибактериальных препаратов системного действия) позволяет снизить частоту инфекционных осложнений, показателей смертности и уменьшить риск повторного кровотечения в течение первых 4 недель [273, 274].

- Рекомендовано у пациентов с ЦП и варикозным кровотечением удаление крови из желудочно-кишечного тракта (с использованием #лактулозы** 30 мл перорально 3 - 4 раза в сутки до прекращения мелены либо в виде клизм или высоких очистительных клизм) в максимально короткие сроки с целью профилактики ПЭ [1, 2, 15, 18, 19, 65, 90, 259, 275 - 278].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Водный раствор осмотических слабительных средств вводится через установленный с целью гемостаза зонд для остановки кровотечения пищевода "Блекмора" после промывания желудка до чистых вод. При остановленном кровотечении следует продолжить пероральное введение #лактулозы** (или с помощью клизм - при отсутствии возможности введения per os).

- Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением после достижения гемостаза как можно раньше вернуться к пероральному питанию с целью профилактики развития и усугубления недостаточности питания и саркопении исходя из состояния пациента [2, 148, 279 - 281].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением отменить ингибиторы протонного насоса, если таковые были назначены ранее и нет прямых показаний к их применению, после установления причины кровотечения с целью уменьшения риска инфекционных осложнений/ПЭ [2, 148, 282 - 284].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Как только установлено, что источником кровотечения являются ВВ, введение ИПП следует прекратить, если только нет прямых показаний к их дальнейшему применению (эрозивный эзофагит/ГЭРБ, эрозивно-язвенное поражение желудка и (или) двенадцатиперстной кишки), так как ряд исследований показал, что применение препаратов данной группы у пациентов с ЦП увеличивает риск развития инфекционных осложнений и (прогрессии) ПЭ [282 - 284].

- Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением незамедлительное (до выполнения эндоскопии) назначение терлипрессина** или октреотида** с целью уменьшения кровопотери и снижения смертности [2, 18, 65, 90, 148, 259, 285 - 292].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Назначение терлипрессина** или октреотида** до проведения ЭГДС позволяет уменьшить объем кровопотери во время эндоскопического вмешательства и облегчить проведение эндоскопического лечения, тем самым улучшая прогноз этих пациентов. Терлипрессин** и октреотид** вызывают спланхническую вазоконстрикцию и, соответственно, уменьшают объем портальной крови, тем самым снижают риск раннего повторного кровотечения. Терлипрессин** - синтетический аналог гормона задней доли гипофиза (антидиуретический гормон). Этот препарат непосредственно воздействует на гладкомышечные клетки сосудов. Механизм действия октреотида** связан с подавлением активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). Рекомендуемая доза #терлипрессина** согласно инструкции - внутривенно 2 мг каждые 4 ч в течение 48 ч, затем 1 мг каждые каждые 4 - 6 ч. Рекомендуемая доза #октреотида** - болюсно 50 мкг, затем - путем постоянной инфузии 25 - 50 мкг/ч [285 - 291].

Продолжительность терапии вазоактивными препаратами (октреотид**, терлипрессин**) при варикозном кровотечении должна составлять от 2 до 5 дней [2, 148]. Во время терапии терлипрессином необходим контроль за развитием нежелательных лекарственных реакций (см. раздел "3.2.7. Лечение цирроза печени с гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП)"). После окончания терапии вазоактивными препаратами (октреотид, терлипрессин) необходимо возобновить прием неселективных бета-адреноблокаторов/#карведилола**, как только появится возможность перорального приема пищи [148].

В настоящее время отсутствуют рекомендации ведущих международных экспертов о применении органических нитратов при лечении варикозных кровотечений, а также их первичной и вторичной профилактики [2, 148].

- Рекомендовано введение #эритромицина в дозе 250 мг внутривенно за 30 - 120 мин до ЭГДС пациентам с варикозным кровотечением при отсутствии противопоказаний (удлинение QTc) с целью ускорения эвакуации содержимого из желудка и улучшения визуализации при эндоскопии [2, 148, 259, 272, 293 - 295].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Основные методы хирургического лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка представлены в разделе "3.3. Хирургическое лечение".