5.2.1. Профилактика инфицирования асцитической жидкости

Ввиду того, что большинство эпизодов инфицированного асцита возникает в результате транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника, профилактика данного осложнения проводится антибиотиками системного (фторхинолоны) и локального (рифаксимин) действия. При этом необходимо учитывать риск развития резистентности кишечной микробиоты и подавление роста полезной микрофлоры (лакто- и бифидобактерий). Препаратом выбора для профилактики СБП должен стать препарат с хорошим профилем безопасности, чему соответствует локальный антибиотик рифаксимин [66, 519]. Профилактика антибактериальными препаратами системного действия должна проводиться пациентам, относящимся к группам риска: пациенты с желудочно-кишечным кровотечением, пациенты с низким содержанием белка в асцитической жидкости без предшествующего эпизода СБП (первичная профилактика) и пациенты с повторными эпизодами СБП (вторичная профилактика) [1, 7, 65, 519 - 522].

- Рекомендовано назначение рифаксимина в суточной дозе 1200 или рифаксимина в суточной дозе 1100 мг в течение 6 - 12 месяцев пациентам с ЦП для первичной и вторичной профилактики инфицированного асцита [138, 520, 523, 524].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Согласно метаанализу имеющихся исследований, назначение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг или рифаксимина в суточной дозе 1100 мг в течение 6 - 12 месяцев показало более высокую эффективность рифаксимина для первичной профилактики инфицированного асцита при ЦП по сравнению с антибактериальными препаратами системного действия [138, 523]. В другом метаанализе продемонстрировано, что, помимо снижения риска инфицирования асцитической жидкости, у пациентов с ЦП применение рифаксимина сопровождается увеличением общей выживаемости, препарат обладает лучшим профилем безопасности, чем #норфлоксацин, при этом частота развития C. difficile ассоциированной диареи не превышает таковую для пациентов, получающих лактулозу** [516]. Достоверно уменьшается частота и повторных эпизодов СБП (вторичная профилактика) у пациентов с ЦП на фоне приема рифаксимина в дозе 550 мг 2 раза в день в сравнении с #норфлоксацином [520, 524].

- Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов, производных хинолона (фторхинолоны: #норфлоксацин 400 мг/день, #ципрофлоксацин** 500 мг/день) пациентам с ЦП с прогрессирующей печеночной недостаточностью и низким содержанием белка в асцитической жидкости с целью первичной и вторичной профилактики СБП [66, 520, 521, 525].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Назначение #норфлоксацина (400 мг/день) или #ципрофлоксацина (500 мг/день) в течение 3 - 12 месяцев (в зависимости от клинического состояния пациента и разрешения асцита) значительно улучшает трехмесячную выживаемость пациентов с низким содержанием белка в асцитической жидкости (< 15 г/л) с прогрессирующей печеночной недостаточностью (сумма баллов по шкале Child-Pugh >= 9 и уровень сывороточного билирубина >= 3 мг/дл) или нарушением функции почек (уровень сывороточного креатинина >= 1,2 мг/дл, азота мочевины >= 25 мг/дл или сывороточная концентрация натрия <= 130 ммоль/л) по сравнению с пациентами, получающими плацебо (94 vs 62%; p = 0,03) [65, 66, 336, 524]. Согласно данным метаанализа всех исследований эффективности антибактериальных препаратов, производных хинолона (фторхинолонов) в качестве профилактики СБП у пациентов с ЦП, преимущество их длительного применения в отношении выживаемости особенно заметно в первые три месяца (94 vs 62%, p = 0,003), но снижается со временем и не прослеживается после 12 месяцев наблюдения (ОР 0,65; 95% ДИ 0,41 - 1,02) [1, 65, 66, 520]. После эпизода СБП вероятность возврата инфекции в течение года составляет около 70% [47, 66]. Назначение #норфлоксацина снижает вероятность развития повторного эпизода СБП с 68 до 20% [66, 521]. Целесообразно отменить терапию #норфлоксацином пациентам с ЦП при улучшении функции печени и разрешении асцита с целью профилактики развития резистентных к терапии штаммов [1, 65, 66].

- Рекомендовано ограничивать применение ИПП пациентам с ЦП и асцитом с целью профилактики развития СБП [522].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Очень часто ИПП применяются необоснованно у пациентов с ЦП. Показано, что их длительное применение существенно повышает риск развития СИБР в тонкой кишке, усиления патологической бактериальной транслокации и, как следствие, СБП и ПЭ, особенно у пациентов с асцитом. ПГГ не служит показанием для назначения ингибиторов протонового насоса, препараты выбора аналогичны таковым при лечении ПГ - неселективные бета-адреноблокаторы [15, 16, 18, 25, 65].