Лечение скрытой печеночной энцефалопатии

- Рекомендовано применение орнитина в суточной дозе 9 - 18 г в два или три приема перорально в течение 2 - 3 месяцев для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven) у пациентов с ЦП с целью ее разрешения и профилактики клинически явной ПЭ, улучшения качества жизни и физического функционирования пациентов [19, 313, 318 - 321].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: В клинических исследованиях, систематических обзорах и метаанализах показана эффективность орнитина (LOLA) в лечении скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven), что выражалось в улучшении показателей выполнения психометрических тестов, качества жизни и физического функционирования. Переносимость препарата была лучше, чем лактулозы** [19, 313, 314, 319, 320]. Помимо этого, по результатам ранее проведенного РКИ применение орнитина в течение 3 месяцев оказалось сравнимым по эффективности с лактулозой**, а также превзошло последнюю в аспекте снижения уровня аммиака (p < 0,0001) [320]. В систематическом обзоре шести РКИ с участием 292 пациентов с ЦП и минимальной ПЭ сравнивалась эффективность орнитина (LOLA) с плацебо или отсутствием вмешательства. Было показано, что как пероральная, так и внутривенная форма орнитина приводила к разрешению минимальной ПЭ и предупреждала ее прогрессирование в клинически явную форму (ОР 2,648; 95% ДИ 1,593 - 4,402; P = 0,000; I² = 0,0% для пероральной формы; ОР 1,669; 95% ДИ 0,904 - 3,084; P = 0,102, I² = 0,0% для внутривенной формы) в сравнении с плацебо/отсутствием вмешательства [318]. Согласно текущим научным данным, минимально эффективная доза орнитина для пациентов с ЦП и скрытой ПЭ составляет 9 г/сут [19].

- Рекомендовано применение рифаксимина в дозе не более 1200 мг/сут для лечения скрытой ПЭ (минимальной и I стадии по критериям West Haven) у пациентов с ЦП с целью ее разрешения, профилактики клинически явной ПЭ и уменьшения числа связанных с этим госпитализаций, улучшения качества жизни пациентов [296, 322].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с включением 299 пациентов с рецидивирующей ПЭ в фазе ремиссии рифаксимин в дозе 550 мг 2 раза в день значительно снижал риск развития повторного эпизода ПЭ в сравнении с плацебо (ОР при применении рифаксимина - 0,42; 95% ДИ 0,28 - 0,64; P < 0,001), что сопровождалось меньшим числом госпитализаций; курс лечения составил 6 месяцев. Более 90% пациентов получали сопутствующую терапию лактулозой**. Частота нежелательных явлений, о которых сообщалось в ходе исследования, была одинаковой в обеих группах [299].

Безопасность долгосрочного применения рифаксимина 550 мг 2 раза в сутки в течение 24 месяцев и его эффективность относительно профилактики случаев клинически явной ПЭ и снижения числа связанных с этим госпитализаций подтверждены в клиническом исследовании OLE RFHE3002 [323].

В систематическом обзоре группы Кокрейн [296] было показано, что применение рифаксимина в сравнении с плацебо/отсутствием вмешательства улучшает качество жизни у пациентов с ЦП и минимальной ПЭ. Рифаксимин в сочетании с неабсорбируемыми дисахаридами (лактулоза**), вероятно, снижает общий риск летальности, сокращает продолжительность пребывания пациента в больнице и предотвращает развитие явной ПЭ. Определенность доказательств этих исходов варьирует от очень низкой до умеренной; необходимы дальнейшие высококачественные исследования.

В другом систематическом обзоре и метаанализе [324] показано, что рифаксимин улучшал качество жизни, социальное функционирование и сон пациентов с ЦП и ПЭ.

В мультицентровом проспективном открытом исследовании NORMIND с включением 288 пациентов с ЦП и минимальной ПЭ была показана эффективность рифаксимина в дозе 1200 мг/сут в течение 12-месячного курса лечения в улучшении качества жизни, концентрации внимания, когнитивных функций, работоспособности [322].

Длительность применения рифаксимина: рифаксимин в дозе 1100 мг/сут - от 6 до 24 месяцев по усмотрению врача, рифаксимин в дозе 1200 мг/сут - до 12 месяцев по усмотрению врача.

- Рекомендовано применение лактулозы** в суточной дозе 30 - 60 мл пациентам ЦП со скрытой ПЭ для разрешения минимальной ПЭ, профилактики явной ПЭ, улучшения качества жизни и физического функционирования [316]. Длительность лечения определяет врач по индивидуальным показаниям пациента.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).