2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики ПГ (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени, при возможности использовать ультразвуковую допплерографию для оценки проходимости печеночных и воротной вен, с целью обнаружения тромбоза сосудов портальной системы [1, 10, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: При проведении ультразвукового исследования признаками ПГ служат расширение воротной вены до 13 мм и более, снижение в ней скорости кровотока либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозные расширения селезеночной вены и др.), спленомегалия.

- Рекомендована регистрация электрокардиограммы пациентам с ЦП для оценки сердечного ритма и проводимости [144 - 146].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Рекомендовано проведение ЭГДС пациентам с ЦП с целью оценки размера вен пищевода и желудка, пятен васкулопатии как стигм высокого риска кровотечения [18, 90, 147, 429].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Определение степени ВРВП служит одним из инструментов прогноза риска кровотечения и смертности. Так, при диаметре ВРВП > 10 мм риск кровотечения в течение года достигает 30 - 50% [2, 429]. Более подробно данные о годовом риске кровотечения и смертности после первого кровотечения с учетом степени ВРВП представлены в разделе 1.5. "Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)".

- Рекомендовано проведение ЭГДС в максимально короткие сроки (желательно в течение первых 12 ч) пациентам с ЦП и варикозным кровотечением с целью уточнения причины кровотечения и эндоскопического лечения [1, 2, 18, 65, 90, 148 - 150].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: ЭГДС проводится при поступлении пациента для определения генеза кровотечения, подтверждения варикозного характера кровотечения, локализации варикозной трансформации и исключения других источников кровотечения (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолевые поражения желудка, синдром Меллори-Вейсса, эрозивно-геморрагический гастрит и др.). Тем не менее при нестабильном состоянии пациента проведение ЭГДС должно быть отложено до момента его стабилизации [2, 148].

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и (или) магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствие противопоказаний для введения контрастного средства) пациентам с ЦП и подозрением на объемное образование с целью уточнения его природы [151].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: В систематическом обзоре и метаанализе диагностических характеристик компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) как неинвазивных методов оценки ГЦР у пациентов с хроническими заболеваниями печени было показано, что в сравнении с эталонным стандартом (гистопатологические данные и (или) результаты последующего наблюдения) общая чувствительность МРТ для каждого пациента составила 88% (95% доверительный интервал (ДИ) 83 - 92%), а специфичность - 94% (95% ДИ 85 - 98%). Общая чувствительность МРТ для каждого очага поражения была выше, чем у мультидетекторной КТ, когда были объединены парные данные из 11 доступных исследований (80 против 68%, P = 0,0023). МРТ показала более высокую чувствительность к каждому очагу поражения, чем мультидетекторная КТ, и должна быть предпочтительным методом визуализации для диагностики ГЦР у пациентов с хроническими заболеваниями печени. В другом метаанализе также была показана более высокая чувствительность и точность МРТ с контрастированием (применение внеклеточного контрастного средства) для диагностики ГЦР, особенно при размерах поражений < 20 мм, по сравнению с КТ с контрастированием (sAUCs = 0,96 против 0,93; P = 0,04). Инструментальная диагностика объемных образований печени проводится согласно КР "Рак печени (гепатоцеллюлярный)" [152].

Также КТ позволяет оценить портосистемные коллатерали с целью определения тактики лечения при варикозных кровотечениях и возможности применения эндоваскулярных методов лечения [2, 148].

Рационально пациентам с ЦП и клиническими признаками саркопении при выполнении им КТ или МРТ печени и органов брюшной полости количественно оценивать мышечную массу. Для этого при проведении КТ вычисляется скелетно-мышечный индекс (СМИ) на основании сканирования мышц на уровне третьего поясничного позвонка (L3). Было показано, что площадь скелетных мышц на уровне L3 линейно коррелирует с мышечной массой всего тела [153, 154].

МРТ без введения контрастного препарата также может применяться для количественной и качественной оценки мышц [155 - 158]. Эффективность КТ и МРТ для оценки состояния мышц сопоставима [159, 160].

- Рекомендуется использование МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата гадоксетовой кислоты** для выявления раннего ГЦР (до 2,0 см), описания сложных для интерпретации объемных образований печени у отдельных пациентов с ЦП любой этиологии [151].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата (гадоксетовая кислота**) показала значительно более высокую чувствительность в выявлении ГЦР в сравнении с МРТ и применением других контрастных веществ (87 против 74%; P = 0,03). Чувствительность в выявлении очагов размером менее 1 см была ниже в сравнении с очагами размером более 1 см (P < 0,001 для КТ, P = 0,02 для МРТ и P = 0,04 для КТ, P < 0,001 для МРТ соответственно) [151]. Назначение МРТ органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата (гадоксетовая кислота**) проводится согласно КР "Рак печени (гепатоцеллюлярный)" [152].

- Рекомендовано проведение КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и (или) МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (в отсутствие противопоказаний для введения контрастного средства) пациентам с ЦП и подозрением на тромбоз в венах портальной системы/печеночных венах [161, 162].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется пациентам с ЦП проведение контраст-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ) для оценки объемных образований печени в тех случаях, когда имеются противопоказания для проведения КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием [163 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: КУУЗИ представляет собой современный метод ультразвуковой диагностики, при котором имеется возможность получить дополнительную информацию о характере кровоснабжения интересующего участка. КУУЗИ может применяться в качестве альтернативы лучевым и магнитно-резонансным методам диагностики при наличии соответствующих противопоказаний к их применению, в частности аллергия на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод; нарушение работы почек, в том числе с высоким риском контраст-индуцированной нефропатии; наличие кардиостимуляторов и других металлосодержащих конструкций; клаустрофобия. В РФ для КУУЗИ используется контрастное средство для ультразвуковой диагностики - серы гексафторид в виде микропузырьков инертного газа, окруженных стабилизирующей оболочкой из фосфолипидов (дистеароилфосфатидилхолин, дипальмитоилфосфатидилглицерол натрия). Средний период полувыведения препарата - около 12 мин (2 - 33 мин), после разрушения микропузырьков газ выделяется с выдыхаемым воздухом, а оболочка метаболизируется по пути эндогенных фосфолипидов. КУУЗИ обладает достаточно высокой чувствительностью в диагностике ГЦР - 88% (95% ДИ 84 - 92%) [163 - 165], однако имеет ограничения, связанные с аппарато- и операторозависимостью, влиянием факторов пациента/опухоли на визуализацию (аналогично стандартному УЗИ), отсутствием полных данных о стадировании и недостаточным объемом информации для планирования лечения [166, 167].

- Рекомендуется пациентам с ЦП и множественными объемными образованиями печени с разным характером контрастирования (узлы регенерации, ГЦР) проведение КУУЗИ для выбора оптимального объемного образования печени для биопсии в целях ранней диагностики ГЦР, а также мониторирования этих образований согласно характеру их контрастирования [168].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: КУУЗИ имеет высокую диагностическую ценность и воспроизводимость для неинвазивной оценки гиперваскулярной гепатоцеллюлярной карциномы > 1 см у пациентов с ЦП. Это положение доказано в проспективном исследовании B. Boozari et al. [163]. Авторы проанализировали диагностическую точность КУУЗИ для неинвазивной оценки гиперваскулярной ГЦР при ЦП в сравнении с данными гистологического исследования объемных образований. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность КУУЗИ для оценки ГЦР для всех пациентов составляли 94% (ДИ 72 - 99%), 95% (ДИ 88 - 99%), 81% и 99%, а для пациентов с опухолями < 5 см - 100% (95% ДИ 79 - 100), 96% (95% ДИ 80 - 99), 92% и 100% соответственно. Коэффициенты вероятности положительного и отрицательного диагноза составили 18 и 26 и 0,06 и 0 соответственно, k = 0,941 (p < 0,001).

- Рекомендовано проведение рентгеноденситометрии для оценки риска остеопении или степени остеопороза пациентам с ЦП, особенно холестатической или аутоиммунной (на фоне длительной терапии глюкокортикоидами) этиологии, а также при подготовке к ТП [169 - 174].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Термин "печеночная остеодистрофия", включающий остеопороз и остеомаляцию, используется для описания заболеваний костной системы у пациентов с повреждением печени [171]. Распространенность остеопороза у пациентов с хроническим заболеванием печени и ЦП зависит главным образом от способа отбора пациентов и диагностических критериев. По разным данным, около 30% пациентов страдают остеопорозом, причем более высокая распространенность наблюдается у пациентов с ЦП в исходе холестатических заболеваний печени (первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит), а также у пациентов, готовящимся к ТП [169, 172, 175].

Значительную роль в патогенезе остеопороза у пациентов с ЦП играют пищевые, гормональные, метаболические, генетические и воспалительные факторы, влияющие главным образом на снижение костеобразования. Диагноз остеопороза основывается на минеральной плотности костной ткани, которая обычно измеряется с помощью рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и (или) тазобедренного сустава.

При состояниях, связанных с быстрой потерей костной массы, таких как ЦП, а также при наличии более одного фактора риска развития остеопороза рентгеноденситометрию целесообразно проводить примерно один раз в год. Рентгеноденситометрию показано проводить перед ТП. Необходимо принимать во внимание неточности в измерениях минеральной плотности костной ткани и костных маркеров у пациентов с ЦП или хроническим холестазом [169, 172, 174, 175].