Лечение явной печеночной энцефалопатии

- Рекомендовано пациентам с ЦП с любыми клиническими вариантами явной ПЭ выявление и устранение провоцирующих факторов с целью ее быстрого и эффективного разрешения [1, 65, 97, 299, 300].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Устранение провоцирующих факторов ПЭ (остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т.д.) является основной задачей, поскольку позволяет в 90% случаев ее купировать [1, 19, 65, 299 - 303].

- Рекомендовано применение лактулозы** пациентам с явной ПЭ для уменьшения ее клинических симптомов и улучшения клинических исходов, а также снижения уровня аммиака в системном кровотоке за счет коррекции кишечного дисбиоза [1, 19, 65, 176, 304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Лактулоза выпускается в виде сиропа, который может вводиться перорально, ректально в виде клизм и через желудочный/назогастральный зонд. Путь введения лактулозы** выбирается врачом по индивидуальным показаниям, что определяется степенью ПЭ и тяжестью общего состояния пациента. Чаще всего сироп лактулозы** принимают перорально в индивидуальной дозе (как правило, начальная доза составляет 15 - 30 мл каждые 12 ч). В дальнейшем доза препарата подбирается индивидуально для появления/поддержания 2 - 3-кратного опорожнения кишечника в течение суток. Лактулоза** в сравнении с плацебо/отсутствием вмешательства эффективна в уменьшении симптомов явной ПЭ и выживаемости пациентов [21]. Показано, что эффективность лактулозы** аналогична эффективности другого невсасывающегося дисахарида - лактитола в лечении клинически явной ПЭ [176].

Прием высоких доз лактулозы** (60 мл/сут) может привести в ряде случаев к таким осложнениям, как дегидратация с усугублением ПЭ, развитием гипернатриемии и повышением концентрации креатинина в крови, происходит это на фоне в среднем 5 опорожнений кишечника в сутки [306].

- Рекомендовано применение рифаксимина в дозе 1100 мг/сут для лечения явной ПЭ II - III стадии у пациентов с ЦП с целью уменьшения симптомов ПЭ, снижения уровня аммиака в крови [21, 65, 298, 302, 303, 307].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Рифаксимин имеет широкий спектр антибактериальной активности, воздействуя на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, как аэробных, так и анаэробных. Препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте (при пероральном приеме натощак в крови обнаруживается не более 0,4% от принятой дозы). Доказано положительное действие рифаксимина как на уровень аммония в крови, так и на динамику клинических проявлений ПЭ в условиях монотерапии, в комбинации с лактулозой**, при непереносимости лактулозы** [1, 21, 65, 298, 302, 303, 308]. Эффективность рифаксимина сопоставима с эффективностью невсасывающихся дисахаридов и других невсасывающихся антибиотиков (антибиотик-рифаксимин, лактулоза**), но профиль безопасности значительно лучше. Длительность применения рифаксимина при ПЭ II - III стадии варьирует от 5 - 7 дней до 6 месяцев в зависимости от клинической ситуации [19, 298, 307].

- Рекомендовано применение орнитина для лечения явной ПЭ II - IV стадии у пациентов с ЦП для уменьшения симптомов ПЭ, уровня аммиака крови, 28-дневной смертности [303, 308 - 313].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин включается в цикл мочевины в качестве субстрата и служит стимулятором для одного из основных ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием орнитина усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений и улучшению исходов ПЭ. Из препаратов орнитина наибольшей доказательной базой обладает орнитин (L-орнитина - L-аспартата) [13].

Эффективность применения орнитина у пациентов с явной ПЭ II - IV стадий по критериям West Haven показана в ряде метаанализов. По сравнению с плацебо/отсутствием вмешательства орнитин (суточная доза - 9 - 18 г per os или 20 г внутривенно, длительность лечения - от 3 до 14 дней) был эффективнее в уменьшении симптомов ПЭ, смертности, скорости и степени снижения как тощаковой, так и постпрандиальной гипераммониемии. При этом переносимость, частота побочных эффектов между орнитином и плацебо/отсутствием существенно не различались [311 - 313].

При сравнении орнитина с другими гипоаммониемическими средствами для лечения явной ПЭ показан либо одинаковый эффект [314], либо преимущество орнитина в отношении клинического улучшения, снижения концентрации аммиака и переносимости лечения [19, 21, 308, 314, 315].

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пациентов с ЦП и тяжелой ПЭ (III - IV стадии по критериям West Haven) терапия с применением орнитина в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе 30 г в течение 24 ч в течение 5 дней в комбинации с лактулозой** и рифаксимином демонстрировало достоверное улучшение в течение ПЭ, снижении 28-дневной летальности, уменьшении маркеров воспаления (IL-6 и ), снижении уровня аммиака в сравнении с плацебо в комбинации с лактулозой** и рифаксимином [297].

По результатам метаанализа, опубликованного в 2024 г., орнитин в сравнении с лактулозой** и рифаксимином обладает самым выраженным гипоаммониемическим действием [316].

Орнитин выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранул для приготовления раствора для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение до 40 г (обычно достаточно 20 - 30 г) препарата в сутки в течение 7 - 14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9 - 18 г/сут [1, 311, 317]. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способа применения.

Применение орнитина ограничено при выраженном нарушении функции почек (креатинин более 266 мкмоль/л).