3.2.5. Лечение цирроза печени, осложненного инфицированным асцитом

- Рекомендовано незамедлительно назначать пациентам с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию для улучшения жизненного прогноза [1, 65, 66, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендовано у пациентов с ЦП и признаками инфицирования асцитической жидкости оценивать условия возникновения инфекции, профиль бактериальной резистентности в данной МО (https://amrmap.ru) и тяжесть инфекционного осложнения с целью выбора эмпирической антибиотикотерапии [1, 65, 66, 253, 334].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Пациенты с декомпенсированным ЦП крайне восприимчивы к развитию инфекций, вызванных микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, так как эти пациенты нуждаются в повторных госпитализациях, часто подвергаются инвазивным процедурам, принимают разные группы антибактериальных препаратов системного действия в качестве профилактики и с терапевтической целью [1, 65, 66]. Распространенность MDR-штаммов среди пациентов с ЦП на стадии декомпенсации и с признаками острой печеночной недостаточности на фоне хронической возрастает по всему миру, представляет большую проблему для здравоохранения и существенным образом сказывается на жизненном прогнозе пациентов [335]. Развитие бактериальной резистентности увеличивает риск смертности от инфицированного асцита в 4 раза [66, 96].

- Рекомендовано применение антибактериальных препаратов системного действия из группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов (цефалоспорины третьего поколения) в качестве препаратов первой линии лечения пациентов с ЦП с внебольничной инфекцией асцитической жидкости при низком риске бактериальной резистентности с целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости [1, 65, 66, 336, 337].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Предпочтение следует отдавать цефотаксиму** или цефтриаксону** (другие бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины третьего поколения). Цефотаксим** назначается в дозе 2 г каждые 12 ч парентерально (эффективен в 67,8% случаев), цефтриаксон** - в дозе 2 г однократно в день парентерально (эффективен в 77,0% случаев). Длительность терапии составляет 5 - 7 дней. В зависимости от эпидемических данных возможен подбор эмпирической терапии [1, 65, 66, 336 - 338].

- Рекомендовано применение пиперациллина + тазобактама или цефоперазона + сульбактама** в качестве препарата первой линии лечения пациентов с ЦП и внебольничным инфицированием асцитической жидкости при высоком риске бактериальной резистентности к цефалоспоринам с целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости [1, 65, 66, 336, 339].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Учитывая рост резистентности к цефалоспоринам третьего поколения среди госпитализируемых пациентов с декомпенсированным ЦП [335], некоторые профессиональные медицинские сообщества рекомендуют начинать лечение с пиперациллина + тазобактама или цефоперазона + сульбактама** при внебольничном инфицировании асцитической жидкости в случае выявления факторов, ассоциированных с развитием MDR-штаммов [65, 253, 339].

Предпочтительный путь введения пиперациллина + тазобактама - внутривенно в дозе 16 г/2 г в день в форме непрерывной внутривенной инфузии в течение первых 48 - 72 ч с последующим переходом на дозу 4 г/0,5 г каждые 6 - 8 ч [340]. Цефоперазон/сульбактам** вводится внутривенно в дозе 1 г/1 г 2 раза в день.

Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальные инфекции часто связаны с развитием бактериальной резистентности [341].

- Пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией с целью разрешения инфекции рекомендовано назначение пиперациллин + тазобактама, если имеются данные о низкой частоте мультирезистентных штаммов [342, 343].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Пиперациллин + тазобактам остается препаратом 1-й линии при лечении пациентов с нозокомиальным СБП. Однако необходимо помнить, что препарат может быть неэффективным у пациентов с жизнеугрожающими инфекциями, вызванными энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазы [344]. Схема назначения пиперациллина + тазобактама указана выше.

- Рекомендовано пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией с целью улучшения выживаемости и снижения риска развития ОПП назначение других бета-лактамных антибактериальных препаратов - карбапенемов, если имеются данные о высокой распространенности энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL), а также при рецидивах инфицирования асцитической жидкости [345].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Карбапенемы (меропенем**, эртапенем**, имипенем + [циластатин]**) обладают высокой бактериальной активностью против энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы, но в то же время слабо активны по отношению к стафилококкам и энтерококкам. Проведенные ретроспективные исследования показали более высокую эффективность карбапенемов в отношении разрешения инфицирования АЖ и повышения краткосрочной выживаемости пациентов с нозокомиальной инфекцией, рецидивами инфекции АЖ, а также среди пациентов с декомпенсацией заболевания и полиорганной недостаточностью (CLIF-SOFA >= 7 баллов) по сравнению с цефалоспоринами третьего поколения. Препарат из этой группы меропенем** назначается парентерально в дозе 1 г каждые 8 ч [46, 346].

- Рекомендовано пациентам с ЦП и инфицированным асцитом, связанным с оказанием медицинской помощи, и нозокомиальной инфекцией в случае высокой распространенности грамположительных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью с целью улучшения выживаемости применение других бета-лактамных антибактериальных препаратов (карбапенемов) в комбинации с антибиотиками гликопептидной структуры или #даптомицином** или #линезолидом** [1, 48, 65, 96, 343, 348].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: В последние годы отмечается увеличение частоты случаев инфицированного асцита, вызванного Staphylococcus aureus, среди пациентов с нозокомиальной инфекцией (19 - 48%) [348]. Если у таких пациентов имеются факторы риска для развития метициллин-резистентных штаммов (MRSA) или пациенту незадолго до развития инфекции АЖ проводились медицинские вмешательства, то необходимо добавлять в схемы терапии антибактериальные препараты системного действия, активные в отношении MRSA (например, ванкомицин**, #даптомицин**, #линезолид**).

Антибиотики гликопептидной группы (например, ванкомицин**, тейкопланин) активны против MDR-грампозитивных кокков. Препараты должны применяться с осторожностью из-за риска нефротоксичности [349]. #Ванкомицин** назначается в дозе 15 мг/кг каждые 8 часов [334].

#Даптомицин** - это липопептид, активный в отношении MDR-грампозитивных патогенов, включая метициллин-чувствительные S. aureus, MRSA и VRE [350]. Комбинацию #даптомицина** и бета-лактамов (бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты) следует применять в лечении инфекций, вызванных даптомицин-устойчивыми и MRSA-штаммами [351]. #Даптомицин** назначается в дозе 8 - 12 мг/кг каждые 12 ч. #Линезолид** вводится в дозе 600 мг внутривенно каждые 12 ч [352].

- Рекомендовано пациентам с ЦП со спонтанной бактериальной эмпиемой придерживаться алгоритма подбора антибактериальной терапии, аналогичного инфицированию асцитической жидкости с целью улучшения прогноза заболевания и выживаемости [66, 99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендовано у пациентов с ЦП и инфицированным асцитом оценивать эффективность антибиотикотерапии посредством повторного диагностического парацентеза (лапароцентеза) с цитологическим исследованием перитонеальной жидкости через два дня от начала лечения с целью коррекции терапии [1, 65, 66, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Эффективность антибиотикотерапии определяют по исчезновению клинической симптоматики и уменьшению количества нейтрофилов асцитической жидкости более чем на 25% через 48 ч от начала лечения. Если уменьшения количества нейтрофилов не наблюдается, то высока вероятность развития инфекции, вызванной бактериями, устойчивыми к антибактериальной терапии [1, 65, 66, 347]. Заменять препарат следует с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. Также в случае неэффективности лечения необходимо помнить о возможности развития вторичного перитонита. Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при СБП служит развитие ОПП во время инфекции. Международное общество по изучению асцита рекомендует повторить цитологическое исследование перитонеальной жидкости через 2 дня.

- Рекомендовано введение высокодозного альбумина человека** пациентам с инфицированным асцитом и ЦП с целью профилактики развития ГРС-ОПП и снижения смертности [9, 65, 66, 317, 347, 353].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: СБП может провоцировать усугубление дисциркуляторных нарушений с развитием тяжелого нарушения функции печени, ПЭ и ГРС-ОПП, что, несмотря на разрешение инфекции, сопряжено с повышением смертности до 20% за период госпитализации [66, 353]. Добавление к антибактериальной терапии альбумина человека** в дозе 1,5 г/кг массы тела (но не более 100 г сухого вещества) в день постановки диагноза инфицированного асцита и 1 г/кг на 3-й день позволяет снизить развитие ГРС-ОПП (с 30 до 10%) и смертность (с 29 до 10%) по сравнению с антибактериальной терапией без введения альбумина человека**. Наиболее эффективно данная схема лечения СБП показала себя в группах пациентов с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл и билирубина более 4 мг/дл [1, 65, 66, 353].