3.4. Трансплантация печени

ТП - единственный радикальный метод лечения ЦП на его терминальной стадии. Последнее время отмечается тенденция к более раннему определению показаний и уменьшению спектра противопоказаний к ТП, хотя возможности трансплантации от посмертного донора по-прежнему ограничены сохраняющимся дефицитом органов, а трансплантация от живого родственного донора - биологическими, медицинскими и этическими аспектами.

В основе определения показаний для ТП лежит принцип преимущества в выживаемости пациентов, которое они получают в результате операции. Прогнозируемая продолжительность жизни после трансплантации должна превышать продолжительность жизни пациентов без нее [1, 65, 66, 387, 462].

Основными показаниями для ТП при ЦП служат терминальная или фульминантная печеночная недостаточность и (или) развитие осложнений ЦП, которые не поддаются адекватной коррекции (перечислены ниже в отдельных положениях).

Абсолютные противопоказания к ТП включают следующие состояния [387, 463]:

- ВИЧ 4 - 5-й стадии при количестве CD₄ менее 150 кл/мкл;

- внепеченочное распространение злокачественных опухолей печени, сосудистая инвазия;

- онкологические заболевания до достижения ремиссии;

- активная внепеченочная инфекция (туберкулез и др.);

- алкогольная, наркотическая зависимость;

- психические заболевания, исключающие соблюдение рекомендаций после ТП;

- тяжелая атеросклеротическая болезнь коронарных сосудов, не поддающихся реваскуляризации;

- тяжелые сопутствующие и конкурирующие заболевания других органов и систем при противопоказании к сопутствующей трансплантации по поводу заболевания этих органов (печень и почки, печень и сердце);

- давление в легочной артерии более 45 мм рт. ст., несмотря на ЛАГ-специфическую терапию.

Возраст старше 60 лет, ожирение с ИМТ более 35 кг/м², дефицит питания не являются абсолютными противопоказаниями к трансплантации сами по себе, но обязывают провести расширенное обследование для исключения скрытых сердечно-сосудистых и (или) онкологических заболеваний. В случае выраженного дефицита питания требуется нутритивная поддержка и преабилитация до ТП [387, 463 - 472].

Тромбоз ствола и сосудов системы воротной вены (Yerdel 3 - 4), ранее считавшийся противопоказанием к ТП, требует индивидуального подхода. Тактика определяется анатомо-хирургическим особенностями пациента и владением хирургическими методиками восстановления портального кровотока специалистами центра трансплантации, поэтому пациента с тромбозом воротной вены любой распространенности следует направлять на прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный, занимающимися вопросами трансплантации печени [473, 474].

Пациентам с алкогольным циррозом ТП может быть проведена при условии соблюдения 6-месячной абстиненции [475].

Тщательно отобранные пациенты с первым эпизодом тяжелого алкогольного гепатита и плохим прогнозом (неэффективность глюкокортикоидов) могут быть направлены на ТП без соблюдения условия 6-месячной абстиненции при условии специализированной психо-наркологической реабилитации, лечения и профилактики возврата к употреблению алкоголя. К критериям отбора может относиться отсутствие представления у пациента о тяжести его заболевания печени, первая госпитализация с нарушением функции печени, отсутствие сопутствующих психиатрических заболеваний, поддержка семьи, окружения [476, 477].

Внепеченочные онкологические заболевания в ремиссии/cancer-free не являются противопоказанием к ТП. После лечения онкологического заболевания выполнимость и время наблюдения до ТП определяются специфическими характеристиками опухоли и ее лечения врачами-врачами-онкологами совместно с трансплантологами (прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта первичный, занимающимися вопросами трансплантации печени) [475, 478, 479].

- Рекомендовано проведение ТП пациенту с ЦП и тяжелым нарушением функции печени (прогрессирующая печеночная недостаточность) с индексом MELD-Na >= 15 баллов для улучшения жизненного прогноза и уменьшения смертности от некорригируемых осложнений цирроза [462, 475, 480 - 483].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Пациентов с ЦП и нарушением функции печени (класса B и C по шкале Child-Pugh) при отсутствии противопоказаний следует направлять на консультацию для включения в лист ожидания ТП. Оценка по шкале MELD-Na >= 15 баллов является показанием к ТП, так как свидетельствует о повышенном риске смерти пациентов с ЦП без ТП. При индексе MELD-Na < 15 преимущество имеет консервативная терапия в отсутствие других осложнений ЦП, приведенных ниже [69, 481, 484].

- Рекомендовано направление на ТП пациентов с жизнеугрожающими осложнениями ЦП, несмотря на отсутствие тяжелых нарушений функции печени и (или) количество баллов по шкале MELD < 15 для улучшения жизненного прогноза и уменьшения смертности от некорригируемых осложнений ЦП [485 - 487].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: К осложнениям, которые являются показаниями к ТП при ЦП, помимо нарушения функции печени (MELD-Na >= 15), относятся:

- рефрактерные асцит и (или) гидроторакс;

- рецидивирующая или хроническая ПЭ;

- рецидивирующие варикозные кровотечения (если нет другой хирургической альтернативы лечения);

- рецидивирующие холангиты;

- ГПС с PaO₂ < 60 мм рт. ст.;

- ГРС-ОПП независимо от ответа на терапию вазопрессорами (терлипрессином или октреотидом);

- СБП/инфицированный гидроторакс;

- ГЦР на некоторых стадиях согласно Барселонской классификации (BCLC) и при соответствии конкретным критериям, исходя из размеров и количества очагов, уровня альфа-фетопротеина, либо после down-staging (уменьшения размеров и (или) распространенности опухоли в результате лечения) [152];

- нестерпимый холестатический зуд, который значительно снижает качество жизни пациентов и повышает риск суицида.

- Рекомендовано пациентов с ЦП и резистентным асцитом рассматривать как кандидатов для ТП вне зависимости от баллов по шкале MELD с целью улучшения их жизненного прогноза [65, 256, 488 - 490].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В настоящее время ТП остается радикальным методом лечения ЦП, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом. Резистентный асцит служит независимым прогностическим фактором снижения выживаемости пациентов с ЦП. Смертность в течение года среди пациентов с резистентным асцитом превосходит 20% [488, 489]. Использование шкалы MELD для определения приоритета пациента в листе ожидания ТП, не учитывает наличие асцита, в отличие от шкалы Child-Pugh, поэтому стоит рассматривать пациентов с резистентным асцитом в качестве кандидатов на ТП даже при низком MELD [490]. Наличие резистентного асцита эквивалентно добавлению дополнительно 4,5 балла к результату, полученному при расчете баллов по шкале MELD [489].

- Пациентам с ЦП и ГРС-ОПП вне зависимости от ответа на прием вазопрессоров (терлипрессином или октреотидом) рекомендована ТП с целью улучшения выживаемости [491 - 493].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Ответ на терапию терлипрессином** и альбумином человека** при ОПП-ГРС ассоциирован с меньшим риском развития ХБП после эпизода ОПП, меньшей необходимостью в ЗПТ до и после ТП, а также способствует улучшению показателей выживаемости пациентов после ТП [494, 495]. Однако даже это лечение ОПП-ГРС на общую выживаемость и выживаемость без ТП положительного влияния не оказывает, в связи с чем необходимо продолжить клинико-лабораторный мониторинг и направить пациента на ТП [491 - 493].

- Рекомендовано проведение ТП пациентам с ЦП и рефрактерным печеночным гидротораксом и при наличии противопоказаний или неэффективности TIPS с целью улучшения их выживаемости [65, 386, 496 - 498].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендовано регулярное (каждые 6 месяцев) исследование кислотно-основного состояния и газов крови (исследование газов артериальной крови) пациентам с ЦП с целью диагностики ГПС и установления показаний к ТП [388, 499].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В связи с тем, что тяжелая гипоксемия (PaO₂ < 45 - 50 мм рт. ст.) ассоциирована с повышением смертности после ТП, необходимо регулярно оценивать газовый состав крови пациентов с ЦП, чтобы определить показания и противопоказания к трансплантации печени [499].

- Рекомендовано рассмотрение вопроса о ТП пациентам с ЦП и ГПС с PaO₂ < 60 мм рт. ст. с целью улучшения их выживаемости [499 - 501].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Единственным на сегодняшний день рекомендованным методом лечения ГПС является трансплантация печени. ТП приводит к полному разрешению ГПС или значительному улучшению дыхательной недостаточности у более чем 85% пациентов с тяжелой гипоксемией [499 - 501].

- Рекомендован регулярный скрининг и оценка дефицита питания, признаков саркопении пациентам с ЦП, которым назначена плановая операция или которые включены в лист ожидания ТП, с целью уменьшения риска периоперационных осложнений и улучшения исходов оперативного лечения и выживаемости в целом [502 - 505].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: У пациентов с ЦП и недостаточным питанием после абдоминальной операции повышается риск послеоперационной заболеваемости и смертности. Пациентам с ЦП, которым назначена плановая операция, необходимо корректировать питание в соответствии с рекомендациями по питанию при ЦП (см. раздел 3.1.1).