3.3.1. Хирургическое лечение цирроза печени с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка

- Рекомендовано при подтверждении у пациентов с ЦП продолжающегося кровотечения из изолированных ВВ пищевода и вен желудка 1 типа (до 8 - 10 мм в диаметре) предпринять попытку лигирования источника кровотечения при условии его удовлетворительной визуализации с целью повышения выживаемости [1, 2, 18, 65, 148, 258, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендована комбинация терлипрессина** или октреотида** с эндоскопическим лигированием ВВ пищевода у пациентов с ЦП и кровотечением из вен пищевода для достижения максимальной эффективности гемостаза [1, 18, 65, 90, 259, 411 - 413].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Комбинация двух методов лечения наиболее эффективна, так как позволяет достичь местного гемостатического эффекта при эндоскопическом лечении и снизить портальное давление назначением терлипрессина** или октреотида** [259, 412 - 414].

- Рекомендована установка зонда-обтуратора (зонд-обтуратор резиновый пищеводно-желудочный для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка) или саморасправляющегося металлического стента Даниша (здесь и далее - стент для экстренной остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода) при невозможности лигирования источника кровотечения и продолжения интенсивной консервативной терапии с возмещением кровопотери, применением вазоактивных препаратов (терлипрессина** или октреотида**) пациентам с ЦП и неконтролируемым массивным варикозным кровотечением из вен пищевода с целью его остановки [2, 18, 65, 148, 259, 415 - 417].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Баллонная тампонада должна использоваться только при продолжающемся массивном кровотечении как временная мера в течение максимум 24 ч с периодическим распусканием пищеводной (через каждые 2 - 3 ч) и желудочной (через каждые 4 - 6 ч) манжеток для предотвращения образований пролежней на слизистой. Цель этого метода - в том, чтобы дать возможность применения методов достижения более стойкого гемостаза: эндоскопическое лечение, TIPS и пр. [2, 148, 259, 415 - 417].

- Рекомендовано пациентам с ЦП и продолжающимся варикозным кровотечением в сочетании с нарушениями сознания и (или) рвотой эндоскопическое исследование и (или) баллонную тампонаду предварять оротрахеальной интубацией с целью уменьшения риска аспирационного синдрома [2, 148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В настоящее время основные экспертные сообщества сходятся на том, что из-за высокого риска аспирационного синдрома больным с нарушением сознания, а также продолжающимся кровотечением и рвотой эндоскопическое исследование и (или) баллонную тампонаду показано предварять оротрахеальной интубацией [2, 148]. При этом экстубацию следует выполнять после проведения эндоскопии и (или) баллонной тампонады как можно скорее, как только это становится возможным и безопасным [2, 148, 418].

Однако по поводу интубации существует и противоположное мнение. Так, метаанализ 2019 г. D. Chaudhuri et al. исследований риска интубации у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями (с общим количеством клинических наблюдений более 5000) показал, что пациенты, которым выполнялась профилактическая интубация, в особенности у больных с ЦП при варикозных кровотечениях, была ассоциирована с повышенным уровнем смертности в стационаре, повышенным риском развития пневмонии и сердечно-сосудистых осложнений. Противоречивые мнения по этому поводу высказаны в работах D. Chaudhuri и et al. и R. Sasso et al. [418, 419].

Последующая повторная ЭГДС проводится через 12 - 24 ч в условиях остановленного кровотечения. Выбор дальнейшей тактики в отношении окончательного гемостаза строится на основе оценки тяжести состояния пациента, течения заболевания и данных дополнительных лабораторного и инструментального методов исследований (ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости (комплексное) с доплерографией, КТ органов брюшной полости, эхокардиография и др.) [148].

- Рекомендовано раннее (в течение 72 ч, в идеале - в течение первых 24 ч) выполнение процедуры TIPS с использованием стент-графтов в ближайшие 24 - 72 ч пациентам с ЦП > 7 баллов, но менее 14 баллов по шкале Child-Pugh и продолжающимся варикозным кровотечением при ЭГДС при поступлении в стационар и (или) с градиентом печеночного венозного давления (HVPG) > 20 мм рт. ст. на момент кровотечения с целью достижения окончательного гемостаза и улучшения выживаемости [2, 148, 411, 418, 420 - 422].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: РКИ показали, что раннее выполнение процедуры TIPS с использованием покрытых стентов пациентам с ЦП и неконтролируемым варикозным кровотечением или высоким риском повторного кровотечения в течение 72 ч (в идеале - в течение первых 24 ч) позволяет добиться окончательного гемостаза и улучшает выживаемость [411, 418, 420 - 422]. В настоящее время данный метод лечения может быть рекомендован пациентам с ЦП класса B и C по шкале Child-Pugh с количеством баллов > 7 и < 14 соответственно. У пациентов с декомпенсированным ЦП (MELD > 19) сохраняется высокий уровень летальности, несмотря на раннее выполнение TIPS, тем не менее он все же ниже по сравнению со стандартной терапией [423, 424]. Однако критерии отбора пациентов в имеющихся исследованиях остаются неоднозначными, так как в них не учитывались пациенты пожилого возраста, больные с тотальным тромбозом воротной вены, ГЦК, тяжелой острой и хронической почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью и пр. Требуются дополнительные исследования. Кроме того, повсеместное применение TIPS все еще ограничивается его доступностью.

У пациентов с ЦП и варикозным кровотечением, подходящих под критерии раннего выполнения процедуры TIPS, декомпенсация хронической печеночной недостаточности (ACLF), энцефалопатия, гипербилирубинемия на момент поступления в стационар не должны расцениваться как противопоказания к ее выполнению [2, 148, 421, 425]. Основным осложнением после наложения TIPS является развитие ПЭ (до 50% пациентов) [426]. Существенно снизить частоту развития ПЭ (до 18%) позволяет использование для TIPS стент-графтов, небольшого размера - 8 мм [15, 426].

- Рекомендовано воздержаться от выполнения процедуры TIPS с целью достижения гемостаза пациентам с ЦП класса C (> 14) по Child-Pugh, значением MELD > 30 и уровнем лактата в крови > 12 ммоль/л, если только в ближайший отрезок времени не планируется ТП. Решение в таких ситуациях должно приниматься индивидуально [2, 148, 426 - 428].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Рекомендовано при компенсированном течении заболевания и стабильном состоянии пациента рассмотреть альтернативные варианты окончательного гемостаза (эндоскопическое лечение, эндоваскулярные окклюзирующие вмешательства на ВВ и др.), кроме раннего выполнения процедуры TIPS [2, 148, 259, 411, 429].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Пациентам с ЦП и неконтролируемым варикозным кровотечением (в том числе его рецидиве) рекомендована баллонная тампонада или постановка стента Даниша (последний - при кровотечении из ВВ пищевода) в качестве метода временного гемостаза до появления возможности применения методов более стойкого гемостаза (TIPS и др.) [2, 146, 259, 415 - 417, 430].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендовано использование стентов для желудочно-кишечного тракта (стента Даниша) с покрытием пациентам с массивным кровотечением из вен пищевода (но не из желудка) как альтернативы баллонной тампонаде с целью снижения частоты осложнений [2, 66, 148, 259, 415, 416, 430].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендовано выполнение процедуры TIPS с использованием стент-графтов пациентам с ЦП и некупируемым варикозным кровотечением при неэффективности комбинации эндоскопической и медикаментозной терапии [65, 79, 259, 431].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением после выполнения процедуры TIPS назначение терапии препаратами лактулозы** и рифаксимина с целью снижения риска (прогрессии) ПЭ [2, 148, 259, 432 - 434].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением из вен желудка (тип 2 (GOV2) и тип 3 (IGV1)), а также из эктопических ВВ с целью достижения гемостаза в качестве альтернативы эндоскопическому и эндоваскулярному (TIPS) лечению рассмотрение вопроса о выполнении баллонной ретроградной трансвенозной облитерации (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration - BRTO), баллонной антеградной трансвенозной облитерации (balloon-occluded antegrade transvenous obliteration - BATO), эмболизации вен желудка, а также их вариантов (здесь и далее - BRTO/BATO для обозначения эндоваскулярных процедур данного типа) [2, 148, 435 - 437].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Данные процедуры (BRTO/BATO) при наличии анатомических возможностей для их выполнения (наличие проходимых сосудов портальной системы и спонтанного портосистемного шунта минимально необходимого диаметра) показали свою эффективность и безопасность [435 - 437].

- Рекомендовано пациентам с ЦП при кровотечениях из эктопических ВВ с целью достижения гемостаза применять как эндоскопические, так и эндоваскулярные методы лечения [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендовано у пациентов с ЦП после выполнения процедуры TIPS при сохранении значительного портосистемного сброса по венозным коллатералям рассмотрение вопроса о сочетанном применении процедур TIPS и BRTO/BATO с целью снижения риска рецидива кровотечения из желудочных и эктопических ВВ [2, 148, 435 - 441].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: ВВ желудка встречаются у 17 - 25% больных ЦП. Риск возникновения кровотечений из них в течение 3 лет составляет 16 - 45%. Несмотря на меньшую частоту, кровотечения из ВВ желудка могут возникать при меньшем уровне портального давления (чем ВВ пищевода), и они, как правило, массивнее, тяжелее контролируются, чаще рецидивируют и ассоциированы с более высокой смертностью (до 45%) [442 - 444]. Эти вены чаще обнаруживают у пациентов с абдоминальным тромбозом. Кроме того, само их наличие повышает риск возникновения тромбоза в портальной системе, а также развития (прогрессии) ПЭ. Это объясняется тем, что кровоток по ним может конкурировать с кровотоком по воротной вене по типу синдрома обкрадывания, снижая скорость последнего и повышая риск наступления тромбоза [445].

При лечении кровотечений из вен желудка (тип 2 (GOV2) и тип 3 (IGV1)), а также из эктопических ВВ процедура BRTO/BATO зарекомендовала себя как эффективный и безопасный метод. Более того, у пациентов с декомпенсированным ЦП и MELD-Na > 20 процедура BRTO/BATO может считаться более предпочтительной по сравнению с TIPS, так как ассоциирована с меньшим риском ранних рецидивов кровотечения и (прогрессии) ПЭ [436, 437].

По этим же причинам у ряда пациентов (при наличии анатомических возможностей) оправдано сочетанное применение BRTO/BATO и TIPS [435 - 438].

У пациентов со значением MELD-Na < 20, особенно при наличии больших ВВП и (или) выраженного асцита, предпочтительно выполнение TIPS [427, 446 - 448]. Решение о применении той или иной методики должно приниматься индивидуально [148, 435].

- Пациентам с ЦП при рецидиве кровотечения из вен желудка и отсутствии анатомических возможностей выполнения операций TIPS и (или) BRTO/BATO (тромбоз воротной вены и ее внутрипеченочных разветвлений) рекомендована полостная операция. При сохранной печеночной функции и стабильном состоянии больного (ЦП класса A по Child-Pugh) рекомендовано выполнение шунтирующей операции для остановки кровотечения [65, 148, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При отсутствии топографо-анатомических условий для наложения портокавального сосудистого анастомоза в группах больных с ЦП класса B по Child-Pugh и варикозным кровотечением целесообразно выполнение прямых вмешательств на варикозных венах желудка (операция М.Д. Пациоры - гастротомия, прошивание варикозно расширенных вен желудка и пищевода) для остановки кровотечения [18, 65, 259].

- Рекомендовано пациентам с ЦП и варикозным кровотечением или угрозой его возникновения при умеренной выраженности ВВ желудка I типа (ориентировочно до 8 - 10 мм) выполнение их лигирования нейлоновыми петлями с целью прекращения кровотока по ним [15, 18, 259]. Недопустимо для лигирования вен желудка использование латексных колец [2, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с компенсированным ЦП и кровотечением из варикозных гастроэзофагеальных вен II типа рекомендована шунтирующая операция с целью его остановки [15, 18, 259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендовано пациентам с ЦП и портальной гипертензионной гастропатией (ПГГ) эндоскопическое лечение (аргоноплазменная коагуляция кровоточащего сосуда или гемостатические средства для местного применения) с целью купирования активных кровотечений, обусловленных ПГГ, и их вторичной профилактики [2, 148, 449 - 452].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: ПГГ - часто встречающиеся при портальной гипертензии изменения слизистой оболочки желудка в виде характерного мозаичного рисунка с различной степенью выраженности внутрислизистых кровоизлияний в результате повышения портального давления, полнокровия подслизистых сосудов и расширения венул и капилляров слизистой [453].

ПГГ следует дифференцировать с эктазией вен антрального отдела желудка (GAVE-синдром - Gastric Antral Vascular Ectasia), так как подходы к лечению при этих патологических состояниях различаются.

ПГГ сама по себе (хотя и реже, чем ВВПиЖ) может являться источником как острой (2,5 - 5%), так и хронической (4 - 12%) кровопотери [143, 454].

Ряд исследований свидетельствуют об эффективности эндоскопического лечения (рецидивов) кровотечений при ПГГ и их вторичной профилактики (аргоноплазменная коагуляция, гемостатические средства для местного применения) [449 - 452]. Также существуют данные об эффективном применении октреотида** в качестве начальной терапии при активном кровотечении, обусловленном ПГГ [455].

Несмотря на медикаментозное и эндоскопическое лечение, при развитии трансфузионной зависимости у пациентов с кровотечениями, обусловленными ПГГ, должен быть рассмотрен вопрос о выполнении TIPS [2].