Приложение N 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации (примерная форма)

Приложение N 1

к методическим рекомендациям

по порядку действий исполнительных

органов субъектов Российской Федерации

и органов местного самоуправления

при оказании гражданам единовременной

материальной помощи, финансовой помощи

в связи с утратой ими имущества первой

необходимости, единовременного пособия

в связи с гибелью (смертью) члена семьи

и единовременного пособия в связи

с получением вреда здоровью

при чрезвычайных ситуациях федерального,

межрегионального, регионального

и межмуниципального характера

(примерная форма)

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20__ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания в жилом помещении,

находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения

условий жизнедеятельности гражданина в результате

чрезвычайной ситуации

_____________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта субъекта

Российской Федерации об отнесении сложившейся

ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ___________________________________,

в составе:

Председатель комиссии: ____________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

провела ____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании _____________________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания

установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________