Антитело-опосредованное отторжение и микрососудистое воспаление/повреждение (гуморальное отторжение)

Гуморальное (антителоопосредованное) отторжение почечного трансплантата является одной из основных причин утраты функции почечного трансплантата. Антитело-опосредованное отторжение может проявляться быстрым нарушением функции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде, но также может иметь скрытое или субклиническое начало, проявляясь в более отдаленные сроки после трансплантации, в то же время признаки гуморального отторжения могут быть обнаружены при гистологическом исследовании материала при отсутствии каких-либо клинических симптомов. Антитела к HLA также могут присутствовать до трансплантации (предсуществующие донор-специфические антитела) или формироваться после трансплантации (de novo) при недостаточной иммуносупрессии. В некоторых случаях имеют место морфологические признаки отторжения при отсутствии выявления антител к HLA. По сроку дебюта клинических проявлений антитело-опосредованное отторжение можно разделить на ранее (менее 30 дней после трансплантации) и позднее (более 30 дней после трансплантации) у пациентов с предсуществующими донор-специфическими антителами и антителами, возникшими de novo, что может влиять на выбор тактики лечения реципиента почки с отторжением [25].

Раннее антитело-опосредованное отторжение как правило наблюдается у сенсибилизированных пациентов высокого риска (с предсуществующими донор-специфичными антителами). Эта форма активного отторжения обычно сопровождается резким нарастанием донор-специфических антител, дисфункцией аллотрансплантата (повышение креатинина, олигурия с протеинурией или без нее). При отсутствии лечения возможно развитие кортикального некроза и потеря трансплантата в течение нескольких дней. Как правило, отмечается отложение C4d и признаки активного антитело-опосредованного отторжения при морфологическом исследовании трансплантата [26]. Возможно обнаружение кровоизлияний в интерстиции, фибриновых тромбов и некроза капилляров клубочка. При своевременном начале лечения возможно восстановление функции аллотрансплантата [26, 27].

В остальных случаях признаки активного антитело-опосредованного отторжения сохраняются, и развивается хроническое активное антитело-опосредованное отторжение, дисфункция аллотрансплантата вплоть до утраты функции.

У пациентов признаки антитело-опосредованного отторжения наблюдаются в большинстве случаев в сроки более 30 дней. В клинической картине отмечается постепенное, но неуклонное снижение СКФ и/или протеинурия, но в итоге этот процесс приводит к утрате функции трансплантата в течение нескольких лет [28, 29]. При морфологическом исследовании трансплантата у таких пациентов преобладают признаки микрососудистого воспаления (в клубочках, перитубулярных капиллярах) и отложение C4d [30, 31]. Форма антитело-опосредованного отторжения, связанная с продукцией ДСА de novo (более 3 мес. после трансплантации), проявляется также дисфункцией трансплантата в сочетании с предшествующим или сопутствующим клеточным отторжением. В одном из исследований было показано, что форма отторжения, ассоциированная с de novo ДСА протекает более агрессивно и сопровождается худшей выживаемостью почечного трансплантата, однако нельзя исключить, что такие исходы в исследовании были связаны с более поздней диагностикой отторжения [32].