3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется представить пациенту с ХБП в стадии 4 - 5 (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) полную информацию о возможности проведения трансплантации почки как одного из методов заместительной почечной терапии [33, 34, 35, 115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При отсутствии противопоказаний пациентам должна быть представлена полная информация о методике трансплантации почки, ее преимуществах перед другими методами ЗПТ, возможных осложнениях при пересадке почки [33, 115].

Целесообразность трансплантации почки сомнительна у пациентов с:

- Множественной миеломой;

- Амилоидозом со значительным внепочечным поражением;

- Декомпенсированным циррозом (необходимо рассмотреть возможность одновременной пересадки печени);

- Онкологическими поражениями органов;

- Обструктивными заболеваниями легких в необратимой стадии, декомпенсированной дыхательной недостаточностью;

- Тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, не поддающейся лечению (необходимо заключение врача-кардиолога);

- Прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС.

При наличии потенциального родственного донора почки возможна трансплантация почки до начала диализной терапии или включение в лист ожидания почки от посмертного донора (при наличии симптомов или при расчетной СКФ < 10 мл/мин/1,73 м² (< 15 мл/мин/1,73 м² в педиатрии, при терминальной ХПН в исходе диабетической нефропатии) [33 - 35, 115, 131, 132].

- Рекомендуется проведение гемодиализа или консервативных мер потенциальным реципиентам почки перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов [66, 133, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Рутинное использование гемодиализа непосредственно перед трансплантацией почки не показано [134]. Гиперкалиемия является наиболее распространенным показанием для гемодиализа до операции. Риски гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией должны учитываться наряду с рисками интраоперационной перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, особенно в тех случаях, когда почка от посмертного донора трансплантируется со значительным риском развития ОФТ. Предоперационный гемодиализ может инициировать провоспалительное состояние, отложить хирургическое вмешательство, увеличить время холодной ишемии и повысить риск развития ОФТ.

- Рекомендуется оценить риски, связанные с приемом антитромботических средства перед операцией по трансплантации почки совместно с врачом-кардиологом/врачом-гематологом/врачом-нефрологом [33, 35, 66, 100, 101, 135 - 140].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Многие пациенты, находящиеся в активном листе ожидания, имеют сосудистые заболевания и/или протромботические состояния, которые должны быть оценены до трансплантации. Двойная антитромботическая терапия обычно назначается пациентам со стентами коронарных артерий в течение шести - двенадцати месяцев; планы периоперационного лечения этих пациентов следует обсудить с врачом-кардиологом, чтобы полностью исключить риск отмены антитромботических средств. Возможности отмены антикоагулянтной и послеоперационной антикоагулянтной терапии следует обсудить до внесения пациентов в лист ожидания.

Некоторые пациенты листа ожидания продолжают принимать антитромботические средства. Показания для антитромботических средств должны быть четко документированы для каждого человека. Потенциальный повышенный риск периоперационного кровотечения необходимо соотнести с риском от артериального или венозного тромбоза. В исследовании на небольшом количестве пациентов было показано, что продолжение антитромбоцитарной терапии клопидогрелем** (антиагреганты, кроме гепарина), ацетилсалициловой кислотой** не дает значительно большего риска пери/послеоперационных осложнений. Влияние антитромботических средств может быть уменьшено интраоперационным введением концентрата тромбоцитов.

- Рекомендуется назначать антитромботические средства (группа гепарина) реципиентам почечного трансплантата с профилактической целью только по показаниям [137, 138].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Периоперационное введение антитромботических средств (группа гепарина) снижает послеоперационный риск венозного тромбоза (в том числе в подвздошно-бедренных и почечных венах), однако в связи с сопутствующей повышенной кровопотерей введение требует знания индивидуальных факторов риска пациента. Ни одно из существующих основных руководств по профилактике тромбозов непосредственно не касается тромбопрофилактики в периоперационном периоде почечного трансплантата. Небольшое рандомизированное клиническое исследование РКИ не показало различий в ранней послеоперационной потере трансплантата или тромбоэмболических осложнениях с профилактической антикоагулянтной терапией или без нее [99]. Те, кто получали профилактическую антикоагулянтную терапию, имели значительно более низкий гемоглобин, в то время как те, кто получали с профилактической целью гепарин натрия**, имели длительный лимфодренаж. На основании этого исследования рутинная фармакологическая профилактика может не применяться у реципиентов низкого риска, получивших орган от живого родственного донора. Механические меры по снижению илеофеморального тромбоза глубоких вен могут быть использованы при отсутствии противопоказаний из-за заболевания периферических сосудов, особенно там, где есть опасения по поводу риска кровотечения с фармакологической профилактикой.

Данные систематического обзора всех доступных тематических исследований антикоагулянтной и/или антитромбоцитарной профилактики тромбоза при трансплантации почки, результаты которых были объединены в пропорциональном метаанализе, свидетельствуют о том, что антикоагулянты и дезагреганты (B01A антитромботические средства), как отдельно, так и в сочетании, уменьшают частоту острого тромбоза аллотрансплантата после трансплантации почки. Тем не менее более высокая частота геморрагических осложнений была отмечена в группе пациентов, получивших антикоагулянты [138].

В другом метаанализе рандомизированных контролируемых исследований установлено, что исследований в области профилактики тромбоза трансплантата мало. Из-за отсутствия доказательств высокого качества остается неясным, способна ли какая-либо терапия снизить частоту раннего тромбоза трансплантата при любом типе трансплантации солидных органов. В свою очередь нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) может увеличить риск кровотечения у реципиентов трансплантата почки, однако данный вывод основан на низком уровне доказательности [139].

- Рекомендуется антибиотикопрофилактика у реципиентов почечного трансплантата в периоперационном и послеоперационном периодах для профилактики инфекционных и бактериальных осложнений согласно общехирургическим принципам [140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: имеется ограниченное количество хорошо спланированных рандомизированных исследований в отношении целесообразности периоперационной антибактериальной профилактики при трансплантации почки. Традиционно периоперационная антибиотикопрофилактика используется в хирургии при трансплантации почки. Ретроспективное сравнение периоперационной внутривенной профилактики цефазолином** по сравнению с отсутствием антибактериальной терапии не выявило различий в инфекционных осложнениях (хирургическая зона, мочевыводящие пути, бактериемия или инфекция, связанная с центральным венозным катетером) в первый месяц после трансплантации почки [141]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований выявил только 8 подходящих для анализа исследований, по результатам которого авторы делают вывод, что из-за методологических ограничений, значительной гетерогенности проведенных исследований, современные доказательства профилактического периоперационного использования антибактериальных препаратов системного действия при трансплантации базируются на исследованиях очень низкого качества [142].

- Рекомендуется в периоперационном периоде уточнение сухого веса пациента и объема ультрафильтрации во время сеанса гемодиализа для возможности восполнения объема жидкости в интраоперационном периоде [33, 35, 66, 143, 144].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для оптимальной функции почечного трансплантата необходимо тщательное соблюдение пери- и послеоперационного баланса жидкости. При использовании нормального (0,9%) раствора натрия хлорида** в периоперационном периоде необходим мониторинг метаболического ацидоза [102]. Проспективное двойное слепое РКИ сравнило применение нормального (0,9%) раствора натрия хлорида** с натрия хлорида раствором сложным [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]** в качестве интраоперационной внутривенной жидкостной терапии. Уровень креатинина в сыворотке крови на третий день после операции не отличался в двух группах. Однако натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]** вызывал меньше гиперкалиемии и метаболического ацидоза, чем нормальный (0,9%) раствор натрия хлорида**. Сбалансированные растворы могут быть оптимальным и более безопасным вариантом интраоперационной внутривенной жидкостной терапии [143].

Небольшое проспективное неслепое РКИ сравнивало два режима введения нормального (0,9%) раствора натрия хлорида**: постоянную инфузию (10 - 12 мл/кг-1/ч-1 от начала операции до реперфузии) и инфузию на основе центрального венозного давления (целевое ЦВД, соответствующее этапу операции) [144]. Ориентированная на ЦВД инфузия обеспечивала более стабильный гемодинамический профиль, лучший диурез и раннюю функцию трансплантата. Управляемая гидратация может уменьшить ОФТ, а измерение ЦВД может помочь оптимизировать раннюю функцию трансплантата.

- Не рекомендуется регулярно использовать адренергические и дофаминергические средства в малых дозах в раннем послеоперационном периоде у реципиента почки [145 - 150].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) - дети.

- Рекомендуется применение сеансов терапевтического афереза потенциальному реципиенту почки с целью подготовки к трансплантации почки от прижизненного донора несовместимого по группе крови. Рекомендуемый объем замещения - 1 - 1,5 объема циркулирующей плазмы. Рекомендуемая замещающая жидкость - альбумин человека**, свежезамороженная плазма (IV группа крови). Рекомендуемая частота проведения процедур - каждый день или через день [33, 115, 151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В связи с дефицитом донорских органов прижизненным донором может быть родственник совместимый или несовместимый по группе крови с реципиентом. Большинство протоколов используют терапевтический плазмообмен, двойную каскадную фильтрацию или специфическую иммуноадсорбцию в комбинации с иммуносупрессивной терапией. Кроме того, применяются внутривенное введение больших доз #иммуноглобулина человека нормального** и иммуноглобулина антитимоцитарного** [331 - 332].

Наиболее распространенной в европейских странах является так называемый "Стокгольмский протокол", который включает в себя однократное введение #Ритуксимаба** дозе 375 мг/м² за 14 - 30 дней до трансплантации, сеансы селективной иммуноадсорбции (4 обязательных сеанса до операции и 3 после независимо от уровня антител) и однократное внутривенное введение #иммуноглобулина человека нормального** в дозе 0,5 мг/кг массы тела. У детей #Ритуксимаб** применялся в дозе 375 мг/м² с 10 лет [152]. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии в предоперационном периоде [152]. Количество процедур терапевтического афереза, входящих в курс подготовки к трансплантации почки от донора, несовместимого по группе крови, зависит от титра антигрупповых антител. При достижении целевого уровня выполняется трансплантация почки. После трансплантации при росте антигрупповых антител проводятся дополнительные сеансы терапевтического афереза [151].

- Рекомендуется применение сеансов терапевтического афереза пациентам с высоким уровнем антител к HLA с целью десенсибилизации. Рекомендуемый объем замещения - 1 - 1,5 объема циркулирующей плазмы. Рекомендуемая замещающая жидкость - альбумин человека**, свежезамороженная плазма. Рекомендуемая частота проведения процедур - каждый день или через день [33, 115, 151].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Антитела к HLA образуются в результате контакта реципиента с чужеродными антигенами главного комплекса гистосовместимости, например при гемотрансфузиях, предшествующих трансплантациях, у женщин - при беременности. Наличие антител является барьером к трансплантации в связи с высоким риском антителоопосредованного отторжения в раннем посттрансплантационном периоде.

В основе протоколов десенсибилизации лежит применение терапевтического плазмообмена, двойной каскадной фильтрации или иммуноадсорбции. В настоящее время для десенсибилизации пациентов используются комбинация из 3 - 5 сеансов плазмообмена с последующей инфузией внутривенного #иммуноглобулина человека нормального** (500 мг/кг) и на 8 день одна доза #Ритуксимаба** 375 мг/м² (для детей с 10 лет) [152, 331 - 332].

Количество процедур терапевтического афереза, входящих в курс десенсибилизации, точно не определен. Целевыми показателями при проведении являются отрицательная перекрестная лимфоцитотоксическая проба, а также снижение уровня средней интенсивности флуоресценции (MFI) при определении антител на платформе Люминекс [151].