5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Рекомендуется пожизненное регулярное наблюдение после трансплантации опытным и обученным специалистом по трансплантации. Оценка функции почечного трансплантата производится ежемесячно в первые 3 месяца, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, потом ежегодно [33, 34, 115, 295, 296].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Регулярное долгосрочное наблюдение опытных врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-нефрологов имеет важное значение для раннего выявления осложнений или дисфункции трансплантата и для контроля строгого соблюдения предписанного иммуносупрессивного режима.

Необходимо регулярно контролировать (приблизительно каждые 4 - 8 недель в первые 6 месяцев после ТП) уровень креатинина в сыворотке крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации, давление крови, экскрецию белка мочой, иммуносупрессивную терапию и осложнения после трансплантации почки. Изменения этих параметров с течением времени должны инициировать дальнейшие диагностические исследования, включая биопсию почки, поиск инфекционных причин и анти-HLA.

Риск развития злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний в несколько раз выше у трансплантированных пациентов, чем в общей популяции. Другими важными отдаленными проблемами являются несоблюдение предписанного режима терапии, развитие анти-HLA, рецидивирование исходного заболевания и нефротоксичность, связанная с ингибиторами кальциневрина [115, 217, 218, 225, 297, 298].

Многие пациенты теряют свои трансплантаты из-за хронической дисфункции аллотрансплантата [120, 121, 217, 218, 295]. В случае дисфункции почечного трансплантата показано внеочередное обследование. В биоптате трансплантированной почки обычно выявляют хронический процесс интерстициального фиброза и канальцевой атрофии (ИФ/КА) [299]. Некоторые пациенты имеют хроническое антителоопосредованное отторжение [300]. ИФ и КА развиваются месяцами или годами и проявляются протеинурией и гипертонией с одновременным или отсроченным повышением уровня креатинина в сыворотке в течение месяца [218, 299]. Вполне вероятно, что (ИФ/КА) чаще встречается у пациентов, которые перенесли ранние кризы острого отторжения или инфекции. Хроническая нефротоксичность встречается у пациентов, принимающих ингибиторы кальциневрина и получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с предсуществующим повреждением почки [295, 299, 301].

У пациентов с хронической нефротоксичностью, диагностированной путем биопсии трансплантата почки на ранней стадии, особенно при наличии доказательств токсичности ингибиторов кальциневрина, прогрессирование заболевания может замедляться путем перехода на режим без ингибиторов кальциневрина [228]. Перевод на эверолимус** является вариантом для пациентов без значительной протеинурии (< 800 мг/день), но с умеренной удовлетворительной функцией почек. В качестве альтернативы была описана успешная схема конверсии на основе микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), особенно у пациентов по истечении первых трех лет после трансплантации [217, 218, 225]. Кроме того, может быть успешным перевод на режим на основе азатиоприна**, если имеется непереносимость эверолимуса** или микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), хотя при этом требуется более тщательное наблюдение ввиду более высокого риска отторжения [303, 304].

Режим иммуносупрессии без ингибиторов кальциневрина сопряжен с крайне высоким риском развития отторжения и потери почечного трансплантат, в связи с этим он может быть применен только в исключительных случаях при доказанной нефротоксичности и отсутствия эффекта от режимов с минимизаций ингибиторов кальциневрина.

У пациентов с протеинурией замедлить прогрессирование почечной недостаточности может воздействие ингибиторов АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II [218, 295] вместе со строгим контролем артериального давления. Другие вспомогательные меры включают лечение гипертонии, гиперлипидемии, диабета, анемии, ацидоза и заболеваний костей. Однако в итоге пациенту может потребоваться повторная трансплантация или диализная терапия. С появлением ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа их стали применять для лечения пациентов с хронической болезнью почек. Тем не менее количество исследований, и данные об их эффективности и безопасности в отношении пациентов после трансплантации почки на сегодняшний день ограничены [305].

- Рекомендуется использовать комбинацию иммунодепрессантов как поддерживающую терапию, включая ингибиторы кальциневрина и препаратов микофеноловой кислоты** или селективных иммунодепрессантов эверолимуса** (сиролимуса), с приемом или без приема преднизолона** или метилпреднизолона** [217, 218, 225, 306 - 309].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Поддерживающая терапия должна обеспечивать максимальную продолжительность жизни реципиента с функционирующим трансплантатом, что определяется адекватностью подавления аллоиммунного ответа, с одной стороны, и минимизацией риска побочных эффектов иммунодепрессантов, с другой стороны. После успешной трансплантации почки поддерживающая иммуносупрессивная терапия в подавляющем большинстве случаев включает три компонента, причем ее базисным препаратом, как правило, является ингибитор кальциневрина (циклоспорин** или такролимус** (капсулы), (капсулы пролонгированного действия), в сочетании с микофенолата мофетилом** (микофеноловой кислотой**), реже азатиоприном**, и преднизолоном** или метилпреднизолоном** в минимальной дозе. В последние годы для поддерживающей иммуносупрессивной терапии применяются также селективные иммунодепрессанты (эверолимус** (сиролимус). Через 3 месяца после пересадки почки концентрацию такролимуса** обычно поддерживают на уровне - 8 - 10 нг/мл, по истечении шести месяце - 5 - 8 нг/мл. В сроки более 12 месяцев после трансплантации у пациентов с низким функциональным резервом трансплантата, малой массой функционирующих нефронов или особой чувствительностью к нефротоксическому действию такролимуса** концентрацию можно снизить до 3 - 5 нг/мл. При этом также важно помнить о риске отторжения и при необходимости увеличить дозу сопутствующих препаратов.

#Микофенолата мофетил**, #микофеноловая кислота**, #эверолимус и #сиролимус применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение А3) [336].