3. Острое отторжение аллотрансплантированной почки

Острое отторжение аллотрансплантированной почки по-прежнему остается одним из основных осложнений, обуславливающих снижение и даже прекращение функции АТП. При исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки оценку наличия или отсутствия острого клеточного отторжения проводят по следующим полуколичественным параметрам: а) оценка степени воспаления клубочков (гломерулит-g): g0 - нет гломерулита; g1 - гломерулит < 25% клубочков; g2 - гломерулит 25% - 75% клубочков; g3 - гломерулит всех или почти всех клубочков. б) оценка стенки воспаления канальцев (тубулит-t): t0 - отсутствие лимфоцитов в стенке канальцев; t1 - 1 - 4 лимфоцита в стенке поперечного среза канальца; t2 - 5 - 10 лимфоцитов в стенке канальца; t3 - более 10 лимфоцитов в стенке поперечного среза канальца. в) оценка степени воспаления стенки артерий (васкулиты-v): v0 - артериит отсутствует; v1 - эндартериит с воспалением < 25% интимы по окружности хотя бы одной артерии; v2 - эндартериит с воспалением > 25% интимы по окружности хотя бы одной артерии; v3 - тяжелый панартериит с некрозом гладкомышечных клеток и/или фибриноидным некрозом. г) оценка степени воспаления интерстиция (i): i0 - отсутствие либо инфильтрация интерстиция лимфоцитами < 10% кортикального слоя; i2 - 26 - 50% кортикального слоя инфильтрировано лимфоцитами; i3 - инфильтрация лимфоцитами > 50% кортикального слоя. В настоящее время для оценки степени клеточного острого отторжения аллотрансплантированной почки используется классификация Banff 97. В зависимости от полуколичественных показателей диагностируют следующие виды отторжения:

- пограничные изменения - не относятся к острому отторжению, но являются его предикторами g0, t1, v0, i1;

- острое отторжение интерстициального типа (типы 1a, 1b)

Тип 1a: g0-1, t2, v0, i2-3;

Тип 2b: g0-2, t3, v0, i2-3;

- острое отторжение сосудистого типа (типы 2a, 2b)

Тип 2a: g0-1, t0-1, v1, i2-3;

Тип 2b: g0-2, t0-2, v2, i2-3;

- тяжелое острое отторжение

Тип 3: g2-3, t2-3, v3, i2-3.

Разделение на типы острого клеточного отторжения имеет большое клиническое значение, так как от типа отторжения зависят лечение криза и коррекция базовой иммуносупрессивной терапии.

Гуморальные факторы при остром отторжении играют значительную роль. Острое антителоопосредованное (гуморальное) отторжение характеризуется острой стероидрезистентной дисфункцией трансплантата, наличием в сыворотке крови реципиента донорспецифических антител и наличием компонента комплимента C4d в перитубулярных капиллярах [116 - 122].

Наиболее точная дифференциальная диагностика патологии АТП может быть осуществлена только прижизненным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почки с применением иммуногистохимических методов. Морфологическую верификацию (морфологическую диагностику) патологии в аллотрансплантированной почке осуществляют путем исследования материала чрескожной пункционной биопсии. Клинический диагноз отторжения почки не может быть правомочен без подтверждения результатами гистологического исследования биоптата трансплантированной почки [85]. Для стандартизации подходов к оценке степени отторжения АТП под эгидой Международного общества нефрологов (ISN) была разработана классификация, принятая в августе 1991 года в Канаде и получившая название по тому городу, в котором проходила работа комиссии, - Banff. Впоследствии эта классификация неоднократно пересматривалась и дополнялась [116 - 122].