2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется физикальный осмотр, оценка психоэмоционального статуса потенциального реципиента почки [33, 35, 52 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: психосоциальная оценка потенциальных кандидатов на трансплантацию почки обычно проводится в междисциплинарном контексте. Это дает возможность оценить психологическое, поведенческое здоровье пациента, а также семейное и социальное окружение, которые могут облегчить или затруднить адаптацию к сложностям и проблемам хронического заболевания, трансплантации, модификации образа жизни [52 - 56].

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-хирургом первичный потенциальных реципиентов почки с целью исключения значимой хирургической патологии. Рекомендуется обследовать кандидатов к ТП на заболевания, препятствующие заживлению ран, включая ожирение, недоедание, употребление табака, перенесенные операции на брюшной полости, чтобы выявить риски заживления ран и образования грыж [35, 40 - 45, 57 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Все процедуры по пересадке почки сопряжены с риском развития раневых осложнений, включая инфекцию и образование грыжи, что частично обусловлено воздействием иммунодепрессантов на заживление ран. Сопутствующие заболевания, повышающие этот риск, включают диабет, поликистозную болезнь почек, предшествующие хирургические процедуры (включая трансплантацию или герниопластику в анамнезе) и табакокурение. Частота возникновения послеоперационной грыжи составляет примерно 7% в возрасте 10 лет и увеличивается в 2 раза у пациентов, которые ведут активный образ жизни или являются курильщиками. На заживление ран также влияет развитие поверхностных и глубоких тканевых инфекций. Факторы риска развития посттрансплантационных раневых инфекций включают ожирение, диабет, заболевания периферических сосудов, ревматологические заболевания (включая волчанку) и предшествующее употребление наркотиков [57 - 59].

У пациентов с избыточной массой тела отмечается более высокая частота хирургических и нехирургических осложнений, а также повышается риск отсроченной функции трансплантата [20].

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-стоматологом первичный потенциального реципиента почки, согласно заключению которого, при наличии показаний, проводится санация ротовой полости [61 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Осмотр врачом-стоматологом имеет важное значение с целью выявления инфекций ротовой полости, санации очагов инфекции перед трансплантацией и началом иммуносупрессивной терапии. Диабетики имеют повышенный риск заболеваний пародонта [61 - 63].

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-урологом первичный потенциального реципиента почки (мужчин и женщин) с целью исключения патологии мочевыводящих путей, рака почек, мочевого пузыря, простаты [33, 35, 64 - 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-онкологом первичный (маммологом для женщин старше 40 лет для исключения новообразования молочных желез) [33, 35, 67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется пациентам с признаками или симптомами активного сердечного заболевания (например, стенокардией, аритмией, сердечной недостаточностью, пороком клапанов сердца - после проведенных инструментальных и функциональных методов обследования) пройти обследование у врача-кардиолога (прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный) и лечиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями до дальнейшего рассмотрения вопроса о пересадке почки [33, 35, 66, 69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-неврологом первичный потенциального реципиента почки с целью исключения патологии нервной системы, а также пациентам, имеющим в анамнезе инсульт или ТИА [33, 35, 69 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: предлагается воздержаться от постановки в лист ожидания пациентов, ранее 6 месяцев после перенесенного инсульта, ранее 3 месяцев после ТИА. Пациентам должен быть проведен скрининг каротидных артерий [69 - 72].

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-эндокринологом первичный потенциального реципиента почки с целью исключения патологии органов эндокринной системы [33, 35, 73 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Диабетическая нефропатия является наиболее распространенной причиной ХБП. В связи с более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний среди больных сахарным диабетом вероятность ТП у них несколько ниже, чем у людей с ХБП от таких причин, как гломерулонефрит и поликистозная болезнь почек, поэтому данным пациентам необходима более тщательная предоперационная подготовка. Более низкие показатели выживаемости пациентов и почек у больных сахарным диабетом отмечались в течение многих лет, что объясняется более высокой частотой сосудистых, хирургических и инфекционных осложнений [73 - 75]. Впервые выявленный посттрансплантационный сахарный диабет является распространенным осложнением, встречающимся у 10 - 40% реципиентов [76].

- Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии, как кандидата на сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки [53, 78 - 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При невозможности проведения сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии как кандидата на трансплантацию островковых клеток для улучшения контроля гликемии, повышения чувствительности к гипогликемии, снижения темпов прогрессирования дисфункции почечного трансплантата и выживаемости пациента [312, 313, 314, 315, 345 - 346].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) - дети.

Трансплантация островковых клеток больным сахарным диабетом I типа может проводиться как одновременно с трансплантацией почки, так и после трансплантации почки, и не сопровождается повышением рисков, связанных с иммуносупрессией, поскольку пациенты с трансплантированной почкой пожизненно получают эту терапию. Кроме того, заместительная терапия островковыми клетками ведет к снижению темпов прогрессирования почечной недостаточности и повышению выживаемости трансплантата и пациента [314, 315, 316].

Показатели, характеризующие использование донорской поджелудочной железы, выше при трансплантации островковых клеток (40% использования донорской поджелудочной железы) [317], чем при трансплантации поджелудочной железы (17,6% использования донорской поджелудочной железы) [318]. Многоцентровое проспективное исследование III фазы продемонстрировало снижение количества эпизодов тяжелых гипогликемий, улучшение контроля гликемии в целом. Приблизительно у половины пациентов в течение 1 года прекращена инсулинотерапия [19 320]. Подтверждение этих результатов получено в другом многоцентровом исследовании, использующее те же конечные точки: HbA1c < 7% и исчезновение эпизодов тяжелых гипогликемий у 82% реципиентов, у 53% - прекращение инсулинотерапии в среднем в течение 26 месяцев, и 35% все еще оставались независимыми от инсулина в конце наблюдения [321, 344 - 346].

- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-терапевтом первичный потенциального реципиента почки с целью обобщения результатов инструментальных и лабораторных исследований, заключений других специалистов [33, 35, 66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: На фоне приема иммунодепрессантов после выполнения трансплантации почки может отмечаться обострение течения некоторых заболевании и патологических состоянии, что в свою очередь может приводить к возникновению жизнеугрожающих осложнений. Характерными примерами служат дивертикулез (с ранее отмечавшимися эпизодами дивертикулита или без них), желчнокаменная болезнь, гиперпаратиреоз. Предтрансплантационная тактика в подобных случаях должна определяться коллегиально (с участием специалистов различного профиля), а также с учетом особенностей конкретного клинического случая. Заболевания почек, характеризующиеся высокой частотой рецидивирования, приводящие к ранней потере трансплантата, являются противопоказанием к трансплантации почки. К соответствующей группе нозологии можно отнести болезнь Вальденстрема, первичный оксалоз и другие.