3.2.2. Микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**)

- Рекомендуется назначать реципиентам почки микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) совместно с метилпреднизолоном** (преднизолоном**) и ингибиторами кальциневрина в рамках поддерживающей иммуносупрессивной терапии [217, 219, 238 - 245];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: #Микофенолата мофетил** и #микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 (Приложение А3) [336].

Микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу (ИМФДГ) [239 - 244]. Это приводит к угнетению de novo пуринового пути метаболизма за счет снижения скорости синтеза гуанозин монофосфата. Функция и пролиферация лимфоцитов больше зависит от синтеза пуриновых нуклеотидов de novo, по сравнению с другими клетками, ингибиторы ИМФДГ могут обеспечить более избирательную иммуносупрессивную терапию, направленную на лимфоциты.

Совместное назначение микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), преднизолона** и ингибиторов кальциневрина обеспечивает стойкое снижение частоты отторжений по данным биопсии [217, 219, 240 - 244]. Микофеноловая кислота** не обладает нефротоксичностью, однако она угнетает функцию костного мозга и может быть причиной возникновения ЦМВ инфекции, а также гастроинтестинальных нарушений, в особенности диареи [217, 219, 240 - 244]. При применении микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) повышается риск развития полиомавирусной нефропатии, особенно в комбинации с такролимусом** [245].

Микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) эффективны и практически одинаково безопасны [238 - 242], тем не менее, по данным некоторых проспективных исследований, пациенты, страдающие от гастроинтестинальных осложнений, отмечают улучшение при приеме микофеноловой кислоты**, несмотря на то, что убедительность проспективных рандомизированных исследований сомнительна [240 - 244].

Стандартными дозировками для взрослых в комбинации с циклоспорином** являются 1 г два раза в сутки для микофенолата мофетила** или 720 мг два раза в сутки для микофеноловой кислоты**, хотя были предложены более высокие стартовые дозировки [217, 219, 240 - 244]. Несмотря на частое использование микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) с такролимусом**, дозировка в данной комбинации не имеет научного подтверждения [217, 240, 242]. Такролимус** не оказывает влияние на накопление микофеноловой кислоты** в крови, однако при этом накопление (биодоступность) микофеноловой кислоты** в крови на 30% выше по сравнению с циклоспорином**. В связи с высокой частотой развития побочных эффектов некоторые центры практикуют плановое снижение дозы микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) у пациентов, принимающих такролимус** [219, 245]. Пациентам, получающим микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**) в комбинации с такролимусом**, следует регулярно контролировать вирусную нагрузку полиомавируса [217, 245]. Эффективность лабораторного контроля уровня микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) в крови сомнительна и на данный момент рутинно не целесообразна [240, 242, 243, 246].

У большинства реципиентов, принимающих микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**) после пересадки почки, возможна успешная отмена метилпреднизолона** [219] или существенное снижение дозировки ингибиторов кальциневрина, что позволит снизить нефротоксичность и улучшить функцию трансплантата [217, 218, 219, 225, 228, 229]. Несмотря на наличие публикаций, демонстрирующих протоколы без ингибиторов кальциневрина, только с микофенолата мофетилом** (микофеноловой кислотой**) и метилпреднизолоном**, по данным проспективных рандомизированных исследований, отмена ингибиторов кальциневрина в первые три года связана с существенным повышением риска отторжения и ухудшением исхода [217, 225, 238]. В то же время существуют ограниченные данные которые свидетельствуют о возможности отмены ингибиторов кальциневрина во время приема микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) и метилпреднизолона** у реципиентов через 5 лет после трансплантации, что в результате приводит к улучшению почечной функции [238, 247].

- Рекомендуется проводить профилактику ЦМВИ или использовать превентивную тактику с регулярным контролем виремии ЦМВ пациентам, принимающим микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**), в связи с высокой частотой возникновения ЦМВ-инфекции [97, 98, 99, 217, 243].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

В связи с высокой частотой возникновения ЦМВ инфекции у пациентов, принимающих микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**) [244], проводится профилактика ЦМВ либо используется превентивная тактика с регулярным контролем виремии ЦМВ [97, 99, 180, 217].