Лечение активного антитело-опосредованного отторжения трансплантата почки

- Рекомендуется у пациентов с активным антитело-опосредованным отторжением применять плазмаферез или иммуноадсорбцию для удаления циркулирующих донор-специфических антител и улучшения выживаемости трансплантата [266 - 270].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: В трех рандомизированных исследованиях с более длительным периодом наблюдения (2 - 5 лет) было продемонстрировано преимущество удаления антител - плазмафереза и иммуноадсорбции [266, 267, 268] по сравнению с отсутствием вмешательства. Долговременный эффект удаления ДСА, который заключался в повышении выживаемости трансплантата, был подтверждена в метаанализе этих исследований (n = 92; HR 0,46; 95% ДИ 0,26 - 0,82; P = 0,009) [269]. В хорошо спланированном рандомизированном исследовании при сравнении группы пациентов, которым выполнялась иммуносорбция, и контрольной группы, с применением только #иммуноглобулина человека нормального** была продемонстрирована потеря трансплантата у 80% пациентов в контрольной группе, исследование было завершено досрочно [270].

- Рекомендуется у пациентов с активным антитело-опосредованным отторжением применять #иммуноглобулин человека нормальный** внутривенно 2 г/кг в сочетании с методами удаления циркулирующих донор-специфических антител для улучшения выживаемости трансплантата [271, 347].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Было также проведено два ретроспективных когортных исследования, изучающих плазмаферез с применением внутривенного #иммуноглобулина человека нормального**, которые включали пациентов с острым и хроническим антитело-опосредованным отторжением трансплантата почки, а у некоторых пациентов отмечены оба элемента. В первом исследовании со средним периодом наблюдения 7 лет было отмечено улучшение выживаемости трансплантата при проведении вмешательства по сравнению с группой сравнения (HR 0,26; 95% ДИ не сообщается; P < 0,001) [271].

Во втором исследовании не было обнаружено достоверной разницы в развитии дисфункции трансплантата между группами, однако большинство (63% пациентов) уже имели признаки хронического поражения на момент постановки диагноза [272].

- Рекомендуется у пациентов с сосудистым антитело-опосредованным отторжением для подавления выработки донор-специфических антител применять #ритуксимаб** 375 мг/м² в комбинированной терапии с плазмаферезом и введением #иммуноглобулина человека нормального** 2 г/кг [273 - 276].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Эффект #ритуксимаба** в сочетании с плазмаферезом и внутривенным введением #иммуноглобулина человека нормального** был продемонстрирован в нескольких ретроспективных исследованиях у пациентов с сосудистым антитело-опосредованным отторжением [273, 274, 275]. Кроме того, в одном нерандомизированном одноцентровом исследовании включение #ритуксимаба** в комбинированную терапию предотвращало выработку ДСА и являлось подходом к десенсибилизации у высокосенсибилизированных пациентов [276].